第 1 页 共 12 页处理道岔重伤轨问题的深度分析报告2016 年 1 月 11 日，我段贵港站黎湛场其他站线 129#道岔导曲线钢轨接头裂纹达重伤，经汇报段领导后立即申请临时天窗对重伤轨进行更换，现将具体情况及存在问题分析汇报如下： 一、事件概况 2016 年 1 月 11 日 9 时 10 分，贵港普铁线路车间站专工区巡道工周止淞在巡道检查中发现：贵港站黎湛场 129#道岔导曲线下股接头处钢轨踏面横裂长 21mm，达到重伤（该伤损钢轨处于级防断地段） ，立即通知贵港站专工区工长张若芝，同时留守原地监控。此时，正在执行每周一、三、五站场设备重点检查的工长张若芝接到电话通知后，立即赶到现场，经核查后将情况及时上报，行调于 9 时 23 分下令封锁129#道岔。经现场组织职工调运钢轨、配轨，做好换轨准备工作后申请临时天窗（10 时 15 分至 10 时 38 分）进行更换， 10 时 38 分，重伤轨更换完毕（永久处理） ，并开通线路。 二、现场及日常检查情况调查 1.现场设备情况。贵港站黎湛场 129#道岔处于其他站线牵1 道上，P50-12 号道岔，图号为 TB399-75 改（木改水） ，道岔连接部位为攀枝花 1987 年 12 月生产的 50kg/m U71Mn 钢轨，根据道岔技术台帐资料查知，该钢轨为 1998 年 3 月上道使用再轨。钢轨重伤部位位于导曲线下股接头轨面，裂纹 21mm。第 2 页 共 12 页2.贵港测量工区检查及工区整治情况。贵港测量工区 12 月3 日按计划安排对贵港站 129#道岔进行全面检查，轨距最大 +3mm、最小-1mm;水平最大+9mm、最小+2mm；道岔查照、护背无超限；支距最大+3mm、最小-1mm；联结零件无缺失、松动；钢轨高低、方向良好；轨枕无失效。分析结果为辙叉心后曲向接头处水平超保养值 1处（+9mm）属 A 类病害，需三天内处理完毕。贵港站专工区针对该处病害于 12 月 4 日由莫军（班长）带班进行起道捣固处理，作业回检结果为水平+3mm 消灭病害。3.工区在贵港站 129#道岔保养作业情况。贵港站专工区 12月份对贵港站 129#道岔进行保养作业分别为 4 日、7 日、28 日共 3天，作业项目改道、整正轨底胶垫、起道捣固及安装轨距杆。最近一次在贵港站 129#道岔进行作业的日期是 12 月 28 日，作业项目为安装轨距杆，作业完后回检线路未发现几何尺寸超限、联结零件无缺损、松动。 4.站场设备每周检查情况。根据 2015 年 12 月 23 日工务处201521 号低温预警通知要求，我段按规定加密检查站场设备，由原来的每周二、四检查调整为每周一、三、五检查。1 月 8 日（即上周五）贵港站专工区张若芝、莫军按段要求对站场设备进行细致检查时未发现 129#道岔导曲线下股接头处有异常，钢轨表面无伤损。 5.巡道工及线路工区日常 12 下一页巡查情况：1 月 8 日（即上周五）贵港站专工区巡道工甘毅、第 3 页 共 12 页周子淞按要求对站场设备进行巡道检查时未发现 129#道岔导曲线下股接头处有异常，钢轨表面无伤损。 6.钢轨探伤及数据回放情况。 .钢轨探伤情况 贵港探伤班最近二次小车探伤分别是 2015年 12 月 2 日由探伤工黎远鑫使用 10 型数字探伤小车持机按周期对该组道岔（129#）进行检查，推行速度为 0.7km/h,没有发现有伤损。从回放数据来看，各项参数、B 超图像正常（1 后 70 度：42dB；1A前 70 度：42dB；2 前 70 度：42dB；2A 后 70 度： 43dB；3 前 37 度：46dB；4 后 37 度：46dB；5：0 度：45dB；6 后直 70 度：42dB；6A前直 70 度：42dB） 。2015 年 12 月 31 日由探伤工黄金保使用 10 型数字探伤小车持机再次对该道岔进行检查，推行速度为1.2km/h,当时还有一个回推过程，也没有发现有伤损。从数据回放来看，各项参数正常（1 后 70 度：41dB ；1A 前 70 度：42dB；2 前 70 度：41dB；2A 后 70 度：41dB； 3 前 37 度：42dB；4后 37 度：46dB；5：0 度：44dB；6 后直 70 度： 41dB；6A 前直 70度：40dB） 。贵港站 129#岔为其它站线道岔，探伤周期为半年一次。由于该组道岔行车密度比较频繁，探伤车间比照咽喉道岔 35 天探伤周期进行检查，没有超出探伤周期范围。 .数据回放情况： 2015 年 12 月 2 日探伤数据，回放员杨燕于 12 月 3 日回放分析，该组道岔数据中无伤损波形显示，孔 B 超图拼图完整，如下图示。2015 年 12 月 31 日探伤数据，回放员杨燕2016 年 1 月 1 日回放分析，该组道岔中数据中无伤损波形显示， B超图拼图完整。 第 4 页 共 12 页三、存在的问题及原因分析 在对此次重伤轨事件调查过程中，在上级安监部门的大力指导下，本着“转观念、抓管理、重基础、务实效”的理念，对照规章制度查漏洞，剖析事件过程找短板，自上而下查问题，针对段信息中心、线路科、线路车间、探伤车间、线路工区、探伤班组等各部门进行调查，从中暴露出很多问题，现分析如下： （一）工务段管理层面存在问题 1.规章制度不完善，职责缺失，管理环节缺漏。一是钢轨防断工作管理不闭环，关键岗位缺少制度约束，部分环节卡控缺失。信息中心探伤数据回放工作定员 5 人，数据回放员仅按照生产任务布置，完成探伤工区上交的探伤数据回放，缺少对该岗位职责的具体责任要求，没有明确分工，造成了“大家都负责、大家都不负责”的局面。二是信息中心、线路科、探伤车间之间数据互通有疏漏，同一时期伤损钢轨数据不一致，三家三个数据，数据缺乏准确性，失去指挥生产的作下一页用。三是超期未下道重伤轨缺乏安全措施，未严格按照要求对超期未下道钢轨进行加固、看守，全部 9 根重伤轨，仅 2 根采取了看守措施。2.专业技术管理不到位。一是钢轨薄弱地段管理不规范。贵港站 129#道岔曲股钢轨属于超期服役钢轨，按照规定应该纳入钢轨薄弱地段管理，加强日常第 5 页 共 12 页检查。而根据设备台帐，该处所评定为防断级地段。由于管理人员对钢轨薄弱地段管理不到位，对钢轨状态评定不够准确，没有对该薄弱处所制定重点检查措施，最终导致钢轨短时间内发展为重伤，严重影响行车安全。二是探伤作业特别是焊缝探伤管理不规范，全年焊缝探伤数据浮动大，在安监部门调查时却对数量变动说不上来原因，焊缝探伤缺乏年度、月度的计划，工作布置随意性大。三是焊缝探伤管理数据笼统。探伤车间焊缝探伤标准工作量是厂焊接头只针对三角区探伤（其他部分采取推机探伤）每天额定165 头，铝热焊 55 头，在完成工作量汇总时没有分别类进行区分，笼统汇总，造成数据无法反映实际工作情况。信息中心数据回放也存在类似问题，未将探伤工区上报的探伤数据及回放情况进行统一归档、归类，不利于日后检查与查找。四是数据复核不闭环、不详细。9、11 月 2 处 C 级伤损至今无复核情况，有伤损判定的缺乏详实的描述。五是伤损钢轨发现后在下达伤损处理意见时不够严谨，均填写要求“ 更换” ，没有注明要求下道时间期限。六是防断应急预案制定、更新不到位。2014 年新的普速铁路工务安全规则 （铁总运2014272 号）实施以后，没有及时跟进，未将玉林工务段线路设备“三折 ”故障应急处置办法（玉工线201333 号）及时更新，同样玉林工务段高速线路工务线路设备故障应急预案中所引用条款等描述与新 安规不符。3.防断重点时期培训工作不到位。第 6 页 共 12 页一是职工教育科防断知识培训教案的培训内同缺乏针对性及可操作性，大篇幅复制防断管理办法中的内容，多是探伤人员、设备配备标准及要求以及基础性的知识，对防断应急处置、伤轨处理培训内容简单，对伤轨判别标准、红光带后的检查，如何有效发现伤轨，发现伤轨后的判别及处置等情况少之又少，达不到防断知识培训的目的。二是培训教育滞后，部分培训内容，甚至是考试内容还采用旧“安规”的条款，说明业务部门在对新规章自身学习及重视程度很不够，错误的引导全段职工掌握正确知识，导向偏离，后果是不堪设想的。三是培训工作回头看效果不明显。职教科防断重点时期全员防断知识培训的总结，没有掌握全段干部的培训及考试情况。具体哪些岗位可以不需要参加防断考试，段没有明确规定，具体考试人数未认真核对。 （二）车间层面存在问题 1.贵港线路车间干部对班组日常防断检查情况不够掌握。贵港线路车间管辖 9 个班组，其中有设备管辖的 5 个班组，按照上级要求均进行了日常的站场设备检查，检查现场也有检下一页查痕迹，但对检查出来的问题汇总及追踪情况做的不够，问题没有进行闭环追踪，日常的检查效果就体现不出来。2.贵港线路车间防断、红光带应急预案缺乏针对性、可操作性。贵港线路车间管辖有大站场、高普铁并行站场、并且贵港站两第 7 页 共 12 页头岔区均有大型下穿施工，在对这些特殊地段的防断处置时没有提出特殊的要求与规定，视同普通区间，比如扣轨地段、站台改造地段，在钢轨调运、人员进场、开通条件等情况各有不同，车间未对此类情况分类制定措施，在现场应急处置时缺乏指导性和可操作性。3.探伤车间对管辖班组生产作业管理松散。贵港站场探伤作业具体由玉林探伤工区贵港探伤班负责，班组日常的作业安排均由副工长黄金保负责，由于探伤班组作业地点分散、流动性大，车间检查难度大，造成班组日常作业随意性大，缺乏监管。存在日常安全卡控措施落实不到位，前后防护距离不够、探伤作业标准执行不严等情况。查阅车间检查考核记录。均未对班组日常安全生产完成情况有考核记录，与现场实际情况不相符。 4.探伤车间专业技术管理混乱。一是月度工作量完成汇总数据有误。统计数据正线完成 971.4km，实际完成 1062.25km，焊缝探伤完成 4572 头，实际完成 4388 头，汇总数据和实际数据不相符。二是探伤仪器月度性能检查未完成。玉林探伤一班101682#、101539#、101554#、101686#在 2015 年 9 月均未按规定做月度探伤检测试验。 （三）工区班组层面存在问题 1.贵港站专工区日常站场检查、作业中不够细致。贵港站专工区在近期在该组道岔多次作业，而且也按照规定进行每周站场设第 8 页 共 12 页备检查，查阅班组台账，缺少检查情况的记录，就是检查了，但没检查出多少问题，班组近期在该组道岔作业中也仅仅将重点放在轨道几何尺寸上，对接头空吊、翻浆等情况未做深入检查和处理。2.贵港测量工区工作片面。查阅贵港测量工区 12 月份的检查记录，该组道岔只记录了轨距、水平、查照、护背等方面的问题，未记录钢轨伤损、道床翻浆类似等问题。3.玉林探伤工区贵港探伤班日常工作不到位。作为探伤作业主要负责部门，对超期服役钢轨探伤工作不够重视，没有针对钢轨薄弱地点采取行之有效的钢轨伤损判定措施，作业标准要求不高。 （四）其他问题 1.钢轨设备超期服役。根据现场调查可知，该道岔重伤钢轨为攀枝花 1987 年 12 月生产的 50kg/m U71Mn， 1998 年 3 月份再次上道使用，使用至今已达 28 年，又因该道岔为车站北头牵出线调车繁忙地段，近年来运量不断增加，钢轨长年累月承受外力作用挤压负荷，特别是道岔导曲线部分线路受力较为明显，而该组道岔为普通道岔，轨缝处所在外力的作下一页用下形成的剪切力是造成钢轨伤损最致命的外力，加上钢轨材质的疲劳，既使工区在 12 月 28 日对该组道岔加装了轨距杆、支距杆，意图加强道岔整体框架结构的稳定性，仍然抵抗不了外力作用下对钢轨的破坏。四、责任认定 此次事件虽然仅为重伤钢轨事件，而且由巡道工检查发现，受到路局表扬，但在对事件调查过程中，各个职能科室、车间、班组暴露出的问题，同样追究相关部门的责任，具体如第 9 页 共 12 页下： 1.