常见化学毒物接触人员的健康监护,贵州省疾病预防控制中心陈可风,职业健康监护,职业健康监护简单地说，就是有目的、有计划、有规律的对从事接触职业危害因素的劳动者进行医学观察和医学检查，早期发现工作对健康的影响和可能引起的疾病，保护劳动者健康。,职业健康监护的目标疾病,健康监护检查是国家为保护劳动者健康权益规定的企业的责任和义务，其中大部分从法规的角度讲是强制性的，因此不同于一般的意义上的健康检查或企业（社会）福利性的健康检查。职业健康监护着眼于了解有害职业病危害因素可能对接触的劳动者造成的健康危害，为有效地开展职业人群健康监护，每个健康监护项目必须明确规定监护的目标疾病或异常生理、病理状态。,职业健康监护的目标疾病,确定健康监护目标疾病应根据以下原则 1、目标疾病如果是职业禁忌证，应确定监护的职业危害因素和所规定职业禁忌证的关系及相关程度。 2、目标疾病如果是职业病，应是国家职业病目录中规定的疾病，应和监护的职业病危害因果关系并要有一定的发病率。 3、有明确的监护手段和医学检查方法。 4、早期发现后采取干预措施能对目标疾病的转归产生有利的影响。,职业健康监护的目标疾病,根据我国的实际情况，职业健康监护目标疾病可分为职业病和职业禁忌证。 1、目标疾病职业病 职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒有害物质等因素而引起的疾病。 2、目标疾病职业禁忌证 职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。,职业健康监护的类型,上岗前检查在岗期间定期健康检查离岗时健康检查离岗后医学随访检查应急检查,职业中毒,定义:企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触毒物所引起的疾病，称职业中毒。分型:从接触毒物到发病时间不同，可将职业中毒临床类型分为急性职业中毒，亚急性职业中毒，慢性职业中毒。,职业中毒的诊断,承担职业病诊断工作的医疗卫生机构，根据病人的职业史、职业病危害接触史和现场危害调查与评价、临床表现以及实验室检查结果等，经综合分析，排除其他致病因素后，对照职业中毒诊断标准，做出职业中毒的诊断和诊断分级。,我国法定的职业中毒目录包括56种（类）,铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）；汞及其化合物中毒；锰及其化合物中毒；镉及其化合物中毒；铍病；铊及其化合物中毒；钡及其化合物中毒；钒及其化合物中毒；磷及其化合物中毒；砷及其化合物中毒；铀中毒；砷化氢中毒；氯气中毒；二氧化硫中毒；光气中毒；氨中毒；偏二甲基肼中毒；氮氧化合物中毒；一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氢中毒；磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；工业性氟病；氰及腈类化合物中毒；四乙基铅中毒；有机锡中毒；羰基镍中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正己烷中毒；汽油中毒；一甲胺中毒；有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中毒；五氯酚（钠）中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺中毒；二甲基甲酰胺中毒；有机磷农药中毒；氨基甲酸酯类农药中毒；杀虫脒中毒；溴甲烷中毒；拟除虫菊酯类农药中毒；根据职业性中毒性肝病诊断标准可以诊断的职业性中毒性肝病；根据职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）可以诊断的其他职业性急性中毒。,常见有害化学物作业人员健康监护,一、铅及其有害化合物 铅是人类最早使用的金属之一，史前就有应用。 职业性铅中毒仍是我国最常见的慢性中毒。 （一）职业接触机会及主要行业工种 常见于铅矿的开采、烧结和精炼，含铅金属和合金的熔炼，蓄电池制造，印刷业铸字和浇板，电缆包铅，自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接，修、拆旧船、桥粱、建筑时的焊割等作业。此外，在用铅化合物作颜料、釉料、油漆、橡胶、塑料、玻璃、陶瓷、炸药等工业也可有职业接触，军火工业的子弹制造和放射防护材料。 国内以铅熔炼、蓄电池制造行业发生铅中毒的人数较多。,铅的化合物有：氧化铅（黄丹）、四氧化三铅（红丹）、二氧化铅、硫化铅、硫酸铅、醋酸铅、硅酸铅、硝酸铅等。铅的化合物主要以固体微粒形式存在，可以粉尘形式逸散到阿作业环境。 （二）毒理学特征 铅及其化合物的毒性，除其有机化合物四乙基铅外，大致相似。其毒性的强弱与铅化合物在体液中的溶解度、铅烟尘颗粒的大小、中毒途径及铅化合物的形态等有关。 中毒途径：铅及其化合物可通过呼吸道与胃肠道吸收，一般不经皮肤吸收。有机铅如醋酸铅可有少量经皮吸收，四乙基铅易经皮吸收。,分布：进入血循环的铅，约90%与红细胞结合，10%在血浆。血液中的铅，初期分布于肝、肾、脾、肺、脑等器官中，数周后铅由软组织转移至骨骼，并以不溶性的磷酸铅形式沉积下来。人体内90%95%铅存于骨骼内。骨骼内的铅半排期长达10年以上。 代谢：铅在体内的代谢与钙相似，在血钙降低或感染、饥饿、酗酒、服用酸性药物等使血液pH改变时，骨骼中的不溶性磷酸铅可转变为可溶性的磷酸氢铅，经血液循环再重新分布到各器官组织中。血浆铅与红细胞结合铅之间，血浆蛋白结合铅与血浆中可溶性铅之间，血液铅与器官组织铅之间，血液可溶性铅与骨骼不溶性铅之间，铅的分布处于动态平衡。吸收的铅主要经尿排出。,发病机理：铅对全身各系统和器官均有毒性作用。主要累及神经、造血、消化、肾脏及心血管系统。其中毒机理尚未完全阐明。其毒作用大致经三个途径：1、影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡及直接损伤周围神经；2、与含巯基蛋白质结合和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代谢；3、小动脉和毛细血管损伤血管痉挛。 铅干扰卟啉代谢，主要抑制含巯基的红细胞 - 氨基 - 酮戊酸脱水酶 ( - ALAD)和血红素合成酶（HS),（三）临床表现 职业接触铅及其无机化合物主要引起慢性中毒，因中毒程度不同，可有不同的临床表现，通常呈隐匿发展过程。 以神经、消化和造血系统损害的临床表现为主。 神经系统：早期症状多不明显，且无特异性。可有头痛、头晕、乏力、健忘、睡眠障碍等类神经症的表现。重症患者可发生中毒性脑病，开始先表现为反应迟钝、注意力不集中、抑郁、孤僻、少语、易激动、定向力障碍等，进而表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、烦躁、谵妄、昏迷、癜痫样抽搐等。铅对周围神经系统的损害，以运动功能受累较著，主要表现为伸肌无力，重者出现肌肉麻痹，亦称“铅麻痹”，如垂腕、垂足。有些患者可有关节肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢远端呈手套袜套样浅感觉障碍。,消化系统：铅易引起消化系统分泌和运动功能异常，出现消化功能障碍。可有口内金属味、食欲减退、腹胀、腹部隐痛、便秘等。可有腹绞痛。 造血系统：铅可影响血红蛋白的合成，在铅中毒早期可见到因卟啉代谢障碍引起的尿-氨基-r-酮戊酸排出增多、血红细胞游离原卟啉（EP）或锌原卟啉（ZPP）增高。中度铅中毒患者可出现贫血，多为低色素性正常细胞型贫血，亦有呈小细胞型者。铅中毒性贫血多属轻度，白细胞与血小板一般无明显异常。 其他：少数慢性铅中毒者尚可出现肾损害。早期主要表现为近端肾小管的功能异常，出现低分子量蛋白尿，如尿2-微球蛋白排出量增高，以后可见肾小球滤过率及内生肌酐清除率降低，个别较重者后期可能导致肾功能不全。,铅中毒实验室检测指标的“三值”,铅中毒实验室检查的质量保证,在检测铅中毒各项实验室指标时，必须伴有一套严格的、切实可行的质量保证措施， 以保证检测结果的准确性和可靠性。 质量保证应贯穿于检测的全过程，从样品的选择、采集、运输、保存、分析前的预处理、分析测试、实验记录、结果的计算和报告等环节都要有质量把关。仅有分析检验的质量控制， 并不能保证获得准确可信的测定结果。在检测血铅和尿铅时，应特别注意采样及测试过程中的污染问题。如收集标本的容器未清洗干净，或在铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。,（四）铅及其化合物职业健康监护 1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： 贫血 卟啉病 多发性周围神经病 1、2 检查内容 症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢麻木等 体格检查 a. 内科常规检查 b. 神经系统常规检查 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b. 选检项目 血铅或尿铅、血ZPP（锌原卟啉）或FEP（红细胞游离原卟啉),2、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性铅中毒（GBZ37） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头昏、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅 b.选检项目 尿-氨基-酮戊酸( -ALA)、血ZPP（锌原卟啉）或FEP（红细胞游离原卟啉)、血清ALT、神经-肌电图 2、3 健康检查周期 1年3、离岗时职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性慢性铅中毒 3、2 检查内容 同在岗期间,二、汞及其无机化合物,汞俗称水银，比重13.60，熔点-400C, 是易蒸发的银白色液体金属，常温下即可蒸发，随温度增高，蒸发量也增高。洒落汞珠表面张力增大，蒸发加速，钻入地板、物具缝中，不易清除，易形成二次污染源。金属汞主要以蒸气形式经呼吸道侵入体内；完整皮肤基本上不吸收金属汞，胃肠对金属汞的吸收能力也极差（0.01%）。汞的无机化合物主要侵入途径是胃肠道，其吸收率主要取决于溶解度，一般汞化合物的吸收率约为7%15%，溶解度较高的化合物如氯化汞、醋酸汞、硝酸汞等，吸收率可达30%。由呼吸道吸收的汞可占吸入量的7580%；分布全身各器官，以肾脏含量最高，吸收的汞化合物约80%蓄积于肾近曲小管中。金属汞吸收后易通过血脑屏障，蓄积在脑干和小脑，汞进入脑组织后不易排出。汞可引起神经系统、肾脏、消化系统损害。,（一）职业性接触主要有：火法炼汞作业。化学工业：约占总用汞量的30%-50%，主要为1)氯碱工业 ；2）有机合成工业；3）含汞化合物制造 。仪表行业：许多仪表如温度计、血压计、气压计、流量计、液面计等，在制造、校验、维修过程中均需使用汞，是汞的最常见的职业接触机会。电气工业：许多电气器材如太阳灯、荧光灯、石英灯、整流器、电子管、汞电池等生产、维修过程也均需要使用汞。冶金工业：除火法炼汞外，汞齐法提炼金、银或镀金、镀银，汞均可蒸发引起中毒。 其他：牙医使用银汞齐补牙，用硝酸汞处理毛绒制毡，用锡汞齐制镜，用草酸汞或醋酸汞处理皮革，用金属汞做精密铸件铸模，用雷汞制造起爆剂，用金属汞作为钚原子反应堆冷却剂等。,（二）毒理学特征 汞与蛋白质巯基有特殊的亲和力，与酶的巯基结合，抑制含巯基酶的活性，造成机体代谢障碍是汞中毒的生化基础。 但迄今为止，汞中毒的真正发病机理还不十分清楚，汞与巯基相结合尚不能完全解释汞的毒作用特点，如汞与砷同是巯基毒物，但临床表现却不同。,