1,腹 部 检 查,2,本章讲课内容,腹部体表标志及分区腹部望诊腹部触诊腹部叩诊腹部听诊,3,引言,虽然：X线、超声、内镜、核素显影（造影）、CT、MRI 等现代化的影像检查可帮助诊断腹部疾病。 但是：1、以上检查也有误诊报道，非100正确（有机器 及技术因素）； 2、不可能每个病人就诊时做全套辅检，这不仅给 病人造成经济负担，而且医生更易被机器左右 会导致误诊。它毕竟是辅助诊断！ 因此：腹部的体格检查（望、触、叩、听）是医生获得第 一手临床资料，可提供诊断依据和理论与实践相结 合的依据，及进一步的检查目标和取得证据的筛选 希望：重视它，掌往它，多实践，多体会，多练习。,4,腹部范围,上：膈肌下：骨盆前：腹壁侧面后：脊柱及腰肌包含：腹壁、腹膜腔、腹脏器,5,腹腔脏器：,主要有：肝、胆、脾、胰、肾、胃、肠、血管、 淋巴结、膀胱 另外有：卵巢及肿大的子宫（女性盆腔脏器）,6,体表标志,（一）前面的标志 1肋弓下缘 胸廓下缘的画线 2胸骨剑突 3上腹陷窝 位于胸骨尖端下 的腹上角处。 4腹中线 即解剖上的腹白线， 自前正中线延伸至耻骨联合 5脐 位于第四腰椎平面 6髂前上棘 7腹直肌外缘 8腹股沟韧带,7,为了准确地指出体征部位，常用下列体表标志,（二）后面的标志1第十二肋骨2肋脊角 第十二肋骨与脊 柱所形成的夹角。3腰肋角 腰肌与第十二肋 骨和脊柱所形成的夹角。4髂后上棘,8,腹部分区临床用体表标志将腹部划分成不同区域，对诊断疾病起很大作用，因为腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系。,四区法：十字型法，以脐为中心划一水平线和一垂直线，两线相交，把腹部分成四区。,9,腹部分区,1右上腹：肝、胆、幽门、十二指肠、小 肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝 曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉。2右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小 肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性 的右侧输卵管和卵巢、男性的右侧精 索、右输尿管。3左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、 胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、 部分横结肠、腹主动脉。4左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、 膀胱、左输尿管、膨胀的膀胱、增大 的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男 性的左侧精索。,10,腹部分区,九区法 井字型分区，用两条水平线和两条垂直线将腹部分成九个区，上水平线又称肋 线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨）的连线；下水平线又称髂棘线，为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。这四条线相交将腹部分成九个区,11,腹部分区,1右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊 结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。 2右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。 3右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵及输卵管,男性的右侧精索、淋巴结。 4上腹部： 肝左叶、胃、十二指肠、横结 肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。 5中腹部（脐部）：横结肠、十二指肠下 部、空肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。,12,腹部分区,6下腹部 ：回肠、输尿管、胀大 的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。 7左上腹部（左季助部）：胃、脾、 结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 8左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾。 9左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性的左侧卵 及输卵管、男 的左侧精索、淋巴结。,13,视诊,腹部视诊注意事项: 室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。 腹部视诊的主要内容: 腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等,14,视 诊,1.腹部外形2.呼吸运动3.腹部静脉曲张4.胃肠型及蠕动波5.腹部其他情况,15,一、腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆（Abdominal distension） 腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。,1.腹部外形,16,弥漫性膨隆 腹水 、胃肠胀气 、巨大腹块 其它如妊娠晚期、肥胖症等，腹部呈球状 局限性膨隆 腹内有增大的脏器、肿瘤、炎性包炎、局部 积液或局部肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动和是否随体位改变，或随呼吸运动而移位等 。,17,二、腹部凹陷（abdominal retraction） 仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷 1、 舟状腹 2、局部凹陷,18,舟状腹,舟状腹多见于脱水形成结核性的大量腹水。消瘦而又水肿的人，件有外周水肿和因液体充盈而张力增大的腹部查看一下颈静脉，检查是否有奇脉以除外缩窄性心包炎。,19,2.呼吸运动,腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸 1、腹式呼吸减弱 2、腹式呼吸增强,20,3.腹壁静脉,当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称腹壁静脉曲张 。 判断静脉血流方向示意图,甲、两相同一段静脉 将血液挤出。,乙、移去中指，静脉不充盈。,丙、放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上。,21,腹壁静脉曲张病例,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,门脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻时侧支 循环图,22,腹壁静脉曲张,肝脏肿大和继发性结节。食管癌和肝脏继发肿瘤、在腹部可见广泛的静脉侧枝循环网、 以绕过阻塞的腔静脉脐上方中线两旁可见肿大肝脏(箭头)的边缘。,23,4.胃肠型及蠕动波,当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克服其下端梗阻，常有阵发性蠕动增强，在腹壁上可看到蠕动波（peri-stalsis）。 1, 正蠕动波 2, 逆蠕动波 3, 肠麻痹,24,可见的肠蠕动,1。观察的周期不能太短， 否则可见的蠕动将被错过。 多一点儿耐心就能看到腹壁下滚过的波 梗阻的结肠堆积在右上象限。 2。蠕动像波一样沿着横结肠由右侧传向左侧，伴有肠交通。该男性病人患有结肠癌。,25,5.腹部其他情况,皮疹色素疝脐部疝脐部体毛上腹搏动,26,1妊娠纹 2库欣氏症皮纹3不可复性脐疝 4带状疱疹,27,图片肝硬化性腹水。,1,巩膜黄染、腹膨隆、脐疝内充满液体。 2,可见轻度男性乳房女性化 3,光亮甲、白甲、手掌红班、搔抓痕、 4,蜘蛛痣、水肿、特鲁瓦西埃征、 5,胆囊病和静脉曲张,28,触 诊,腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音,29,1.腹壁紧张度,一、腹壁紧张度增加：1、腹部饱满2、板状腹3、揉面感或柔韧感4、局部肌紧张 二、腹壁紧张度降低,30,2.压痛与反跳痛,一、压痛在正常人的腹壁上轻轻按压时一般不会有疼痛的感觉。如果按压后发生了疼痛则称压痛。,31,2.压痛与反跳痛,胆囊触痛检查示意图,32,压痛的检查方法,可将痛区的腹壁皮肤用手抓起，若疼痛加剧压痛来源于腹壁和皮肤。若疼痛程度不变或存在自发疼，则疼痛来源于腹内。也可让病人将腿伸直作曲颈抬肩动作来加以鉴别，疼痛来自腹壁者作此动作时压痛依然存；在疼痛来自腹腔内者因收缩的腹肌可将病变与触诊的手隔开，压痛可明显减轻或消失。,33,反跳痛,当患者腹壁出现压痛时，检查者将手指放于原处稍停片刻，对病人有一个适应过程，然后迅速将手抬起，如果此时病人感觉腹痛加重，即称为反跳痛（rebound tenderness）。,34,压痛点,腹部压痛点基本上与腹腔内病变脏器的所在部位一致，如急性胆囊炎时在右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处（胆囊点）有明显压痛；在急性胰腺炎时在上中腹部及偏左处有压痛；消化性溃疡的患者则常在剑突下或稍偏左、偏右处有压痛；急性阑尾炎时在右侧髂前上棘与脐的连线的外1/3与内2/3交界处常有压痛，此处称为麦氏点（McBurney点）,35,36,3.脏器触诊,一、肝脏 1、大小 2、质地 3、表面形态 4、边缘情况 5、压痛 6、搏动 7、肝颈静脉回流征,37,二、脾脏的触诊方法：,38,脾脏的测量方法,在左锁骨中线上测量左肋弓缘至脾下缘间的距离（cm），为“1”线，也称甲乙线。当脾仅有轻度肿大时，可仅测量此距离即代表脾肿大的程度。如脾明显肿大时，则应加测2、3线，“2”线又叫甲丙线，为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖的距离。“3”又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的距离，如脾肿大超过正中线，测量脾右缘到正中线最大距离，以正数表示。末超过正中线时则测量脾右缘至正中线的最短距离，以负数表示。,39,脾脏肿大程度判断,1、轻度肿大：肋下不超过3cm 2、中度肿大：肋下3cm至平脐（可触及脾切迹） 3、高度肿大：脾脏超过前正中线（称为巨脾）,40,脾脏的测量方法,41,脾脏肿大的原因及其临床意义,1、急性感染2、慢性感染3、门静脉高压4、血液病5、胰腺肿瘤6、其他,42,三、肾脏的触诊方法,43,肾脏移动度的分级,根据肾脏移动度的大小可分为三级： 第一级：仅可触及肾脏的下极，移动程度很小 第二级：能触到整个肾脏，肾脏容易移动，但是移动范围不超过前正中线 第三级：一侧或两侧肾脏均可移动，且范围大，可超过前正中线,44,肾脏的压痛点,1、肋脊点 2、肋腰点 3、季肋点 4、上输尿管点 5、中输尿管点,45,末能触及肿大肾脏的常见原因,1、不能用触肝、脾手法进行肾脏触诊 2、检查者的手不要深压不动,46,肾脏肿大的原因及临床意义,原因： 1、肾盂积水 2、肾盂积脓 3、肾肿瘤 4、多囊肾,47,四、膀胱的触诊,1、膀胱积尿2、充盈3、腹壁薄而软时,48,五、胰腺的触诊,1、正常时不能触到2、依靠B超、CT、ERCP、PTC等,49,六、液波震颤,1、液波震颤又称液波感或波动感2、是腹腔内存在大量游离腹水的体征之一。3、检查时让病人取仰卧位，检查者用一手的掌面轻贴于病人一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部，如腹腔有大量游离液体，则弹击所产生的液波冲动可借助液体传至对则腹壁，从而使紧贴腹壁的手掌有液波冲动的感觉，即液波震颤,50,液波震颤,51,肾、输尿管疾病压痛点示意图,耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图,52,一、部位二、大小三、形状四、硬度五、压痛六、活动度七、博动八、包快与脏器的关系九、包快与腹壁的关系,4.腹部包块,53,5、振水音,正常：胃内餐后 异常：幽门梗阻,54,叩 诊,腹部叩诊音 肝脏叩诊 移动性浊音，液波感 胃泡鼓音区，脾脏叩诊 膀胱叩诊 叩击痛膀胱叩诊,55,叩 诊,卵巢囊肿,腹水,鉴别卵巢囊肿与腹水,波动感检查法,56,听诊,肠鸣音 震水音 血管杂音 肝脾区摩擦音,57,听 诊,一、肠鸣音 1、正常肠鸣音：45次/分 2、肠鸣音亢进：大于10次/分 （1）生理性：饥饿、饱食后。 （2）病理性：消化道出血 腹腔内炎症 胃肠功能紊乱 早期机械性肠梗阻,