第 25 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名 性别 民族 出生年月学历类别 幼儿园 小学生 初中生 年 级学校全称 联系电话申报者情况通讯地址 邮政编码申报者免冠照片姓名 性别 所在单位 职务（或职称） 专业领域 联系电话辅导教师画题： 艺术形式作品创意说明（限 300 字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日省级组织机构审查及推荐意见该作品在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 25 届全国青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。