1老年股骨粗隆间骨折的手术治疗【摘要】 目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法及效果。方法 2000 年 1 月至 2005 年 1 月，治疗 160 例老年股骨粗隆间骨折患者，平均年龄 78 岁，95合并内科疾病。其中保守治疗 8 例，切开复位内固定术 116 例(DHS 治疗 60 例，PFN 治疗 56 例) ，人工关节置换 36 例。结果 所有患者均获得 1224 个月的随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。按Harris 评分标准，优良率保守治疗组为 70，DHS 组 90，PFN组 87.5，人工关节组 92.3。结论 对老年股骨粗隆间骨折，应积极进行手术治疗，充分术前准备，根据患者的健康状况及骨折类型选择适合不同患者的治疗方法，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。 【关键词】 股骨粗隆间骨折 股骨近端髓内钉 动力髋螺钉 内固定术 人工关节置换术Operative Treatment of Oldage Patients with Intertrochanteric Fracture2Abstract：Objective To discuss the method and clinical results of oldage patients with intertrochanteric fractures.Methods From January 2000 to January 2005，160 cases with intertrochanteric fractures were treated in our department.The average age of the patients was 78 years old，95 of them suffered from complicated medical disease.8 of them were treated with conservative traction，116 of them were treated with internal fixation (60 with dynamic hip screws，56 with proximal femoral nail)，and 36 of them were treated with artificial joint.Results All the patients were followed up for 12 to 24 months.All the fractures healed and no one died in conservative and internal fixation group.There was no earlier period dislocation，sinking or softening and breaking of prosthesis in artifical joint group.All of the patients could take care of daily life by themselves and were satisfied with the outcome.No serious pain or dysfunction were found in the patients.According to Harris score system，the excellent and good rate is 70 in conservative group，90 in DHS group，87.5 in DHS group，and 92.3 in artificial joint group respectively.Conclusion Operative treatment should be performed in oldage patients with intertrochanteric 3fractures actively.The preoperative preparation should be done sufficiently.Proper method should be determined on the basis of physical conditions and fracture types of the different patients.The final therapeutic objective is to decrease complications of fracture and improve the quality of life of the old people.Key words：intertrochanteric fracture；proximal femoral nail；dynamic hip screws；internal fixation；artificial joint replacement老年股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松症，且并存各种疾病，使用保守疗法，23 个月的卧床牵引虽然在部分病例中能达到愈合目的，但易引起心肺功能下降、褥疮和坠积性肺炎等并发症，严重威胁患者生命。目前对于绝大多数股骨粗隆间骨折，采用多种内固定治疗，具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移位明显的患者，其内固定治疗的失败率较高，往往选择人工关节置换术。我科自 2000 年 1 月至 2004 年 1 月，应用多种方法治疗股骨粗隆间骨折患者 160 例，效果满意，现总结如下。41 资料与方法1.1 一般资料 本组 160 例，男 75 例，女 95 例；年龄6588 岁，平均 78 岁。致伤原因：跌伤 145 例，车撞伤 15 例。骨折按改良 Evans 分型，型 22 例，型 28 例，A 型 24 例，B 型 23 例，型 26 例，型 37 例。合并心脑血管疾病 150 例，慢性高血压 120 例，支气管炎 90 例，糖尿病 75 例，95患者合并有内科疾病。其中采用 DHS 系统固定 60 例，男 21 例，女39 例，年龄 6580 岁，平均 72 岁；PFN 内固定 56 例，男 20 例，女 36 例，年龄 6578 岁，平均 70 岁；人工股骨头置换 36 例，男 13 例，女 23 例，年龄 7588 岁，平均 81 岁。保守治疗 8 例，男 2 例，女 6 例，年龄 7088 岁，平均 78 岁，均为一般情况差、不能耐受手术的患者，行皮牵引或骨牵引 12 周后，逐渐进行功能训练。1.2 手术方法 入院后均给予皮牵引，完善术前检查，对症治疗内科并存病，于入院后 37 d 手术，选用腰硬联合麻醉。DHS 系统组：取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位。以 135定位器定位，于大转子下方 3 cm 处向股骨颈方向打入 1 枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨。电视透视定位并测量深5度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉。安置钢板，拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺丝钉拧紧。对于粉碎的骨块及小转子应复位后视情况用钢丝或螺丝钉固定。PFN 内固定组：患者仰卧位，伤肢内收，常规外侧切口。于梨状窝处、大粗隆顶端偏向内侧开孔，用 T 型把手向外侧成角 67插入骨髓腔，沿导针用空心钻钻开骨槽，不扩髓将合适长度的 PFN 以柔力插入髓腔。利用交锁瞄准杆和导针固定 1 枚髋部螺钉在股骨头中上部，以同法固定另 1 枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。远端锁钉：稳定型用 1 枚交锁钉，不稳定型均使用 2 枚螺钉静力型固定，最后拧入髓内钉尾部螺帽。如果术中闭合穿钉困难，可另取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位后按上法进行。人工关节组：采用改良后外侧入路，取健侧卧位，逐层切开，显露骨折端及大小粗隆。取出股骨头，对于能保留部分粗隆和股骨距者，可选用普通长柄假体。因大部分股骨大小粗隆粉碎且缺损严重，难以复位及固定，我们选用带大粗隆假体。紧贴大粗隆行股骨近端开槽扩髓，注意股骨髓腔试模与股骨髁平面前倾约 1015 。扩髓满意后，安装骨水泥型双极带大粗隆人工半髋关节。骨水泥凝固牢靠后，分别整复大小粗隆以及髓腔前后壁的骨质，并重建外旋外展肌的止点。移去髓腔锉，骨水泥充填股骨髓腔，插入假体时注意前6倾角，以及柄近端有充分的骨水泥充填，防止柄的松动下沉。1.3 术后处理 术后放置引流管， 24 h 后拔除，预防感染，处理合并症及并发症，2 周拆线。切开复位内固定组患者术后 3 d 开始股四头肌收缩锻炼，术后 2 周开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4 周拍片复查，每月复查 1 次。据拍片复查情况，可扶拐下地不负重行走，术后 34 个月或迟至 9 个月，至骨折断端有明显骨痂生成再逐步负重行走。关节置换组术后 3 d 开始床上练习关节屈伸活动，1014 d 后下地练习行走。2 治疗结果所有患者均获得 1224 个月随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。保守治疗组有 3 例出现髋内翻及肢体短缩，切开复位内固定组有 5 例出现髋内翻及肢体短缩。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。患髋功能按 Harris 评分标准进行评价1 ，即疼痛 44 分，功能 47 分，畸形 4 分，关节活动 5 分，满分 100 分；90100 分为优，8089 分为良，7079 分为可，低于 70 分为差。优良率保守治疗组 70，DHS 组 90，PFN 组 87.5，人工关节组92.3。73 讨 论股骨粗隆间骨折多发于老年人，高龄患者往往重要脏器功能衰退，合并的疾病也较多，并发症发生率高。现在非手术治疗已基本放弃，除非患者一般状况太差，不能耐受手术，本组有 8 例患者行非手术治疗。Mc Guire 等2最近研究发现，此类骨折延迟 2 d 手术就明显增加死亡率。因此老年股骨粗隆间骨折患者宜早期手术治疗，进行功能锻炼及离床活动，尽可能使患者恢复到伤前的生活质量。对老年患者手术治疗应进行全面考虑，选择创伤小、恢复快的手术方法。术前应全面检查，了解患者体质及健康状况，积极治疗多种并发症。我们的经验是术前将患者的心率控制在 90 次/min 左右，呼吸控制在 2025 次/min ，血压在 155120 mmHg/8390 mmHg 范围内，血氧饱和度在 90以上，血糖控制在 8 mmol/L以上，血红蛋白不低于 90 g/L。手术后应积极预防伤口感染，治疗原发病，防治并发症，尽早进行功能锻炼，争取早日下地负重。切开复位内固定可选用髓内系统(PFN)与髓外钉板系统(DHS)。我们通过对 116 例病例的统计3 ，体会到 DHS 系统的优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是切开复位，创伤较大。PFN 优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复位，创伤也不8小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全身情况基本良好，可耐受手术者，可选择 PFN 或 DHS 固定。对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损的患者，行切开复位内固定的失败率可达到 38.64 。同时由于无法提供坚强的内固定，也不宜早期活动，并发症较多。故很多学者提出人工关节置换应该是最直接有