“烟囱”技术在胸主动脉腔内修复术中的应用,中山大学附属第一医院血管外科中山大学血管外科研究中心常光其 王深明,概念,英文 chimney graft double-barrel snorkel graft top-fenestrating technique parallel stent-graft branch techniques中文 “烟囱”技术,定义,chimney graft （“烟囱”技术） “烟囱”是指在置入主动脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的,因分支血管内支架的释放位置形似烟囱，故称之为“烟囱”技术,发展史,2003年，Greenberg首次报道在腔内修复AAA时，在肾动脉中植入自膨式支架以延长近端锚定区，以便在肾动脉以近植入主动脉支架，完成修复,Greenberg RK, et al. J Vasc Surg.2003;38:990996.,2005年，Larzon等在左颈总动脉中植入烟囱支架，然后植入主动脉覆膜支架，隔绝位于弓部的胸主动脉瘤,Larzon T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 30,147-151(2005),2006年, Hiramoto等在左颈总动脉植入自膨式覆膜小支架，挽救在植入主动脉支架时不慎覆盖的左颈总动脉,Hiramoto JS, et al. J ENDOVASC THER 2006;13:7276,2010年, Lachat等在腹腔干、肠系膜上、双肾动脉分别植入小支架，然后植入主动脉覆膜支架隔绝破裂性型胸腹主动脉瘤,Lachat M, et al. J ENDOVASC THER 2010;17:216220,应用范围,腔内治疗大动脉病变已几乎没有盲区 -左锁骨下 -左颈总 -头臂干 -内脏动脉,技术要点,股动脉穿刺、造影转换超硬导丝，将主动脉覆膜支架引导至预定位置超选目标分支动脉，转换超硬导丝，导入小支架，暂未释放释放主动脉支架,在超出主动脉支架约4mm处释放分支动脉小支架球囊同时扩张主动脉支架和小支架（kissing balloondilation）造影证实支架贴附、位置、有无内漏等,适应证,近端或者远端锚定区不足不慎误堵重要分支需要挽救时患者合并症多一般状况差，不适宜开放或者杂交手术病情不允许等待定制开窗支架或者分支型支架,优 点,技术门槛不算高所需器械都是现成的，可满足急诊手术需求实现完全腔内化，避免开放或杂交手术的创伤和风险，尤其有利于合并症多、无法耐受大手术的患者可用于挽救误堵之分支血管，为尝试腔内治疗锚定区较短的病灶护航,并发症,内漏 理论上，小支架的存在使得与之并排的主动脉支架无法与动脉壁完全贴附，存在型内漏的风险 实际上，内漏较少见或者流量小多可自行消失,脑梗死 小支架和导丝等在左颈总动脉、头臂干和主动脉弓的操作增加，可能增加脑梗死发生率，但目前未见风险增加的报道,支架故障 烟囱支架与主动脉覆膜支架互相挤压，可能容易导致支架疲劳，从而发生折断、破裂、塌陷等，目前暂时无远期随访报道，需要密切关注,部分中心报道,Larzon等 时间：2004-2008年 例数：24例 分支：左颈总、左锁骨下、肾动脉 围手术期：因心梗、脑梗死亡2例 随访：平均17个月，2例死于非病灶相关疾病；1 例I 型内漏，处理后消失；2例II 型内漏未 予处理；71%瘤体明显缩小,Larzon T, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Jun;49(3):317-22.,Sugiura等 时间：2004-2009年 例数：11例 分支：头臂干3，左颈总7，左锁骨下1 围手术期：1例死于大面积脑梗，2例I 型内漏，1 例暂时性截瘫 随访：平均20个月，1例瘤体破裂中转开放手术， 其余生存良好，无相关并发症,Sugiura K, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):475-81.,Ohrlander等 时间：2007-2008年 例数：10例 分支：头臂干1，左颈总2，左锁骨下1, 肾动脉6，肠系膜 上2 围手术期：无死亡病例，1例脑梗，1例肾衰，2例I 型内漏 随访：2-24周，1例瘤体破裂中转开放手术， 1例通过钢圈 处理I 型内漏,Ohrlander T, et al. J ENDOVASC THER 2008;15:427432,我院从2009.9至现在运用“烟囱”技术已为5名胸主动脉病变患者施行了腔内修复术。患者年龄42-83岁，平均56.2岁。男4例，女1例。Stanford B型主动脉夹层2例，主动脉弓部真性动脉瘤1例,主动脉溃疡2例。植入左颈总动脉烟囱3例，左锁骨下动脉烟囱2例。左颈总动脉烟囱全部用覆膜支架，左锁骨下动脉烟囱全部用裸支架。术后30天死亡率为零，亦无脑卒中等严重并发症。随访1-8个月，平均4.2个月，患者均健康生存。,病例1,男性，52岁诊断：主动脉溃疡，上缘距LCCA15mm,椎动脉造影显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅决定直接封闭LSA，结果手术时支架前移不慎封闭23 LCCA,决定运用烟囱技术重建LCCA,病例2,男性，79岁诊断：主动脉弓部溃疡，累及LSA开口,腔内修复需同时封闭LSA及LCCA，椎动脉CTA显示右椎动脉为优势动脉决定运用烟囱技术重建LCCA,病例3,男性，42岁诊断：Stanford B型主动脉夹层,夹层裂口距LSA开口仅6mm,椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉决定运用烟囱技术重建LSA,病例4,女性，83岁诊断：主动脉弓部真性动脉瘤，瘤体长11cm,瘤体最大直径6.2cm，瘤体上缘已累及LSA,距 LCCA仅10mm，椎动脉CTA显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅决定直接封闭LSA，运用烟囱技术重建LCCA,谢 谢！,