广东省普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表（ 学年）就读学校名称：市 县（区） （此表入学生档案）姓名 性别 出生年月籍贯 民族 政治面目学号 身份证号码 相片户口所在地 省 市 县（市、区） 镇（街道） 村（号）中考准考证号 何时毕业于何学校 姓名 性别 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭主要成员情况家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入家庭经济状况 主要收入来源 家庭地址 邮政编码联系人 联系电话年级学生申请理由 申请人签名： 家长或法定监护人签名：年 月 日班级评审意见班主任（签名）： 年 月 日学校认定意见 同意认定为国家助学金资助对象。 不同意认定为国家助学金资助对象。负责人（加盖机构公章）： 年 月 日