1胎膜早破 127 例临床分析【关键词】 胎膜早破；产前感染；死亡率摘要 目的：为了探讨胎膜早破合理的临床处理方法，减少早产引起的围产儿病率及死亡率。方法：对 127 例孕 28 周37周由于胎膜早破引起的早产进行回顾性分析。结果：127 例中，59例（46.4%）保胎治疗 48 h 内分娩，1 例产褥病，分娩新生儿 144例，死亡 8 例，34 周组围产儿死亡率及 RDS 发生率高于34周组，差异有显著性（P0.05 ） ，在34 周组中，保胎48 h后出现的新生儿死亡率及 RDS 发生率较48 h 者有明显下降（P0.05） 。结论：对于 PROM 尤其是孕 28 周34 周的孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可以达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。关键词 胎膜早破；产前感染；死亡率Clinic Analysis of PROM 127 CasesAbstract:Objective To seek for rational clinical treatment of PROM,reduce perinatal morbidity and mortality.Methords Retrospective analysis 127 preterm 2deliveries due to PROM of gestational age 2837 weeks.Results Among 127 cases,59 cases(42.4%) delivered by 48 hours through conservative treatment.1 pure peralism,neonates 144 cases,8 neonates dead,comparing with perinatal mortality and RDS sick rate,there is a significance of difference between gestational age before 34 weeks and after 34 weeks (P0.05).especially gestational age before 34 weeks,though conservative policy 48 hours,neonatal mortality and RDS sick rate has descended significantly comparing with48 hours.Conclusion Concerned to PROM,especially gestational age of 28 weeks34 weeks,we should prevent infection,at the same time,adopt active measures,accelerate fetal prodution of surfactant to colytie,increase fetal birthweight,can improve the neonatal survival.Key words:PROM； Prenatal period infection; Death rate本文收集本院 1995 年 1 月至 2001 年 12 月诊治的 PROM 127 例，对其进行总结，以寻求适当的处理方法。31资料与方法1.1 资料1.1.1本组 127 例，年龄 24 岁37 岁，平均年龄 28.2 岁：经产妇 15 例，初产妇 112 例；单胎 110 例，双胎 17 例，胎儿总数 144 例。1.1.2分娩方式127 例孕妇中，有 36 例因臀位、胎儿宫内窘迫、妊娠合并肝内胆汁淤积征（RCP） 、活跃期停滞及家属要求等原因行剖宫产，其余 91 例经阴道分娩（自然分娩 85 例，产钳 1 例，胎头吸引器 5例） ，剖宫产率 29.9%。1.1.3 诊断依据参考全国高等院校教材妇产科学第 6 版，胎膜早破1和医学护理技术操作常规 2 ，胎膜早破结合临床拟定疗效标准和确诊。1.1.4诊断标准4孕 28 周37 周，忽然感觉阴道有液体流出，有时可见凝脂羊胎脂，增加腹压阴道流水增多。根据末次月经及月经周期，宫高及 B 超测胎儿双顶径（BPD）确定孕周。根据孕妇阴道液主诉，结合阴道窥器检查，阴道分泌物显微镜找羊水内容物诊断胎膜早破。1.2 方法1.2.1取左侧卧位，先露高浮者抬高臀部，测体温、脉搏、胎心，每日 4 次，擦洗会阴，每日 3 次，每 3 d 查 1 次血常规，作白细胞计数及分类，查 C 反应蛋白（CRP） ，密切监测宫内感染征象及有无宫缩。B 超了解胎儿 BPD 及羊水量。用消毒的弯盘置于患者臀部收集羊水作羊水泡沫实验，以了解胎儿肺成熟度，常规口服舒喘灵，静脉注射 25%硫酸镁抑制宫缩，给予糖皮质激素 2 d3 d 促胎肺成熟，预防性使用抗生素。以孕妇体温37.5 ，白细胞计数15109/L，中性粒细胞0.9，CRP 阳性，结合孕妇脉搏100 次/min，胎心 160 次/min，宫体压痛，阴道分泌物有臭味作为产前感染的诊断标准。对诊断感染者，静脉滴注足量抗生素，并及时中止妊娠。保胎过程中，胎儿肺基本成熟者，宜适时终止妊娠。1.2.2护理先露未入盆者，应卧床休息。待胎儿头已固定一切正常时，方可下床活动。如为臀位或横位，在分娩前，仍需卧床5休息；发现胎膜早破时，连续听 2 次3 次胎心以后无宫缩时，每 4 h6 h 听 1 次胎心，有宫缩时应勤听，有异常时护士应立即报告医师；消毒外阴，铺无菌垫，便后擦洗外阴；测体温及脉率，4 次/d；检测血常规及 CRP，2 次/周；避免不必要的阴道检查，尽量减少直肠检查。1.2.3统计方法采用 2 检验。2结果2.1 保胎时间与孕产妇感染情况 127 例胎膜早破中，59 例（46.4%）在保胎治疗 48 h 内分娩，其中 1 例入院时已有感染， 1 例出现产褥病，保胎治疗 48 h者 68 例（53.5%） ，保胎 2 d38 d，平均保胎 6 d，其中 3 例于保胎期间诊断为产前感染，3 例出现产褥病，详见表 1。表 1保胎时间与孕产妇感染情况破膜时孕周(略) 2.2 保胎与新生儿情况 分娩新生儿 144 例，死亡 8 例。28 周34 周组死亡 7 例，6其中 1 例为极低体重儿， 1 例为重度窒息， 5 例为呼吸窘迫综合征（RDS ） ；34 周组，围产儿死亡 1 例，为破膜 4 d 入院，入院时已有宫内感染。34 周组围产儿死亡率及 RDS 发生率高于34周组，差异有显著性（P0.05 ） ；在34 周组，保胎48 h 后出现新生儿死亡率及 RDS 发生率较保胎48 h 者明显下降（P0.05） ，但保胎时间 48 h 与48 h 两组新生儿发生感染的人数差异无显著性,见表 2。表 2 保胎治疗与新生儿情况孕周 (略)3 讨论3.1 PROM 保胎治疗的临床意义 早产儿各器官发育不成熟，生存能力低下，因而是围产儿死亡的重要原因之一，而胎膜早破后，胎膜的屏障作用破坏，长时间保胎易继发感染，也将给母儿带来不良后果，因此对 PROM 的处理一直存在争议。作者对本院近几年 PROM 病例的统计显示，孕周34 周的新生儿较34 周的新生儿其死亡率， RDS 发生率均明显下降，34 周而在严密监测下孕产妇及新生儿的发生率并无显著增加。这说明，对于 PROM 尤其是孕 28 周34 周的 PROM 孕妇在预防感染的同时，积极保胎治疗促使胎儿肺成熟，增加出生体重，可达到提高新生儿生存能力，降低围产儿病率及死亡率的目的。73.2 PROM 的临床处理 对于 PROM，作者认为应作以下处理：预防性使用抗生素，因为亚临床或宫内感染是 PROM 的病因之一，炎症还可激活巨噬细胞间接促进前列腺素合成而引起子宫收缩活动，所以对 PROM 者，应常规予以抗生素预防感染，这对延长保胎时间也起重要作用。使用糖皮质激素促胎儿肺成熟，使用时间 2 d3 d，将使新生儿死亡率及 RDS 发生率明显下降。常规使用宫缩抑制剂，胎膜在分娩发动机制中起重要作用，有报道大约 80%胎龄在 33 周36 周，66%胎龄在 20 周32 周的 PROM 在破膜 48 h 内自然临产，故入院时已有正规宫缩，宫口2 cm 者外，均应使用宫缩抑制剂，延长孕龄。3.3 并发症的预防 3.3.1密切监测感染征象预防感染，是保胎成功的关键，而 CRP 测定也是诊断羊膜炎的可靠方法，结合孕妇体温、白细胞计数、胎心率及羊水性质可作出感染的早期诊断。近来国外有报道 PROM 患者血清 RL6 浓度测定也是诊断宫内感染的敏感指标，一旦感染存在，则使用足量抗生素，并终止妊娠。83.3.2预防脐带脱垂胎膜早破时，羊水流出的冲力可使脐带滑入阴道，严重威胁胎儿生命，因此，PROM 者，尤其是胎先露高浮者，应取臀高位预防脐带脱垂。3.4 保胎时限 孕 34 周以后的新生儿，其生存能力已大大提高，本资料显示，保胎治疗48 h 出生的新生儿，其死亡率及 RDS 发生率低于保胎48 h 者，故认为对于孕 28 周34 周 PROM 者，在预防感染的前提下，尽量保胎至 34 周以上，糖皮质激素应用大于 48 h，对于入院时孕周34 周者，以促胎儿肺成熟。对于 PROM 病例，均收集羊水作胎儿肺成熟度检查，估计胎儿已成熟，或诊断有宫内感染者应及时终止妊娠。参考文献：1谢幸，苟文丽. 妇产科学M.第 1 版.北京：人民卫生出版社，2001：95.2仲剑平. 医疗护理技术操作常规M .第 4 版.北京：人9民军医出版社，2001：1538.3刘英预防性使用抗生素在胎膜早破中的必要性J.实用妇科与产科杂志，2000，12：891.4张市威. 胎膜早破引起早产的产后并发症临床观察J.实用妇产科杂志，2002，12（8）：125.5Tons mw nomis,hi.90 例胎膜早破临床分析J .british medical journal，1999，45(12)：657.6李小萍.68 例胎膜早破的临床处理方法探讨J.国外医学妇产科分册，2000，12（89）：351.