1脑脊液冲洗置换注药联合治疗结核性脑膜炎 82 例临床研究作者：蒋萍萍，纪发敬，秦保健，袁淑青，杨福纪，陈新平【关键词】 脑膜炎,结核；脑脊液冲洗置换；注药摘要 目的 探讨脑脊液冲洗置换注药联合治疗结核性脑膜炎的临床价值。方法 82 例结核性脑膜炎患者随机分组后，将脑脊液冲洗置换注药联合治疗组与非联合治疗组临床疗效比较。结果 脑脊液冲洗置换注药联合治疗组疗效和预后明显优于非联合治疗组，住院时间明显短于非联合治疗组。结论 在全身系统化疗基础上行脑脊液冲洗置换注药联合治疗可明显提高结核性脑膜炎疗效、改善其预后、缩短住院时间、节省住院治疗费用，具有明显的社会效益，值得临床推广。关键词 脑膜炎，结核；脑脊液冲洗置换；注药Clinical analysis of cerebrospinal fluid washreplacement combined with intrathecal injection on treating tuberculous meningitis:a report of 82 cases2Abstract Objective To explore the clinical effects of cerebrospinal fluid washreplacement combined with intrathecal injection on treating tuberculous meningitis.Methods 82 patients with tuberculous meningitis were randomly divided into two treatment groups:the cerebrospinal fluid washreplacement combined with intrathecal injection group and the cerebrospinal fluid washreplacement only group.A comparative study of the efficacy between the two groups had been done.Results In the cerebrospinal fluid washreplacement combined with intrathecal injection group,the effect and prognosis were much better than noncombined treatment group,and the inhospital time were also shorter than noncombined group.Conclusion On the basis of given traditional treatment of tubercular meningitis,the cerebrospinal fluid washreplacement combined with intrathecal injections can significantly improve the effect and prognosis,and can reduce the inhospital time,and also can decrease the spending of inpatient treatment.Key words meningitis,tuberculous;cerebrospinal fluid washreplacement;intrathecal injection3结核性脑膜炎(简称结脑）是中枢神经系统感染性疾病中，诊断较困难、治疗较棘手、并发症多的疾病。以往治疗均为全身系统化疗，对重症患者经全身化疗后症状和脑脊液继续恶化或有椎管梗阻趋势者才行鞘内注射治疗。我科自 1999 年以来选择首发住院患者 82 例；其中 41 例入院后及早在全身系统化疗基础上行脑脊液冲洗置换注药联合治疗，取得良好疗效，我们将脑脊液冲洗置换注药联合治疗组与单纯全身系统抗痨治疗组进行对照，研究脑脊液冲洗置换注药联合治疗在结脑中的治疗价值。1 临床资料1.1 一般资料 入选 82 例结脑患者均为我院 1999 年 1月2003 年 11 月之间住院患者，均为首次发病，均经询问病史、体检、脑脊液、X 线、头颅 CT 检查后确诊。将入选病例随机分为两组：脑脊液冲洗置换注药联合治疗组（简称治疗组）和常规药物治疗组（简称对照组） ，治疗组 41 例，男 23 例，女 18 例，年龄1660 岁，平均 40.8 岁；对照组 41 例，男 20 例，女 21 例，年龄 1565 岁，平均 41.7 岁。1.2 临床表现 分母为对照组的例数，分子为治疗组的例数：发热 39/37，头痛 40/41，呕吐 37/39，抽搐 19/15，嗜睡417/14，昏迷 10/12，外展麻痹 5/3，颈强 38/36，偏瘫 2/3，尿潴留 10/12，Kerning 征阳性 20/22，Babinski 征阳性 13/15。1.2.1 脑脊液检查 82 例结脑患者脑脊液检查结果见表 1。表 1 82 例结脑患者脑脊液检查结果（略）注：分母为对照组，分子为治疗组1.2.2 头颅 CT 检查 平均无异常 35/33，脑池扩大 5/6，脑室周围低密度 7/9，脑底脑膜密度增强 14/12，脑梗死 4/6，脑结核瘤 2/1。1.3 方法1.3.1 对照组 全部患者均依据脑脊液压力相应给予适量 20%甘露醇，静滴，对半液 250ml+异烟肼 0.6g，静滴，每日 1 次，链霉素 0.75g，每日 1 次，利福平 0.45g，空腹口服，每日 1 次，晨服，吡嗪酰胺 0.25g，每日 3 次，饭后口服。1.3.2 治疗组 在按照对照组常规治疗的基础上，常规腰穿释放脑脊液 5ml 后缓慢注入等量温无菌生理盐水，静置 35min 后，5拔出针芯释放脑脊液 5ml，再注入等量温无菌生理盐水，如此反复共 5 次，最后 1 次放液 5ml 后，注入地塞米松 5mg(1ml)+异烟肼0.1g（ 2ml） ，每周进行 23 次，至脑脊液蛋白0.4g/L，糖2.8mmol/L，氯化物110mmol/L ，WBC15109/L ，压力1.96kPa （200mmH2O ） ，换液中严格无菌操作。1.4 结果1.4.1 疗效评定标准 （1 ）治愈：临床症状和体征消失，无后遗症，脑脊液正常；（2）明显好转：临床症状和体征好转，有后遗症，脑脊液正常；（3）好转：临床症状和体征好转，有后遗症，脑脊液好转；（4）无变化；（ 5）恶化；（ 6）死亡。1.4.2 入院 21 天脑脊液检查结果 见表 2。表 2 入院 21 天脑脊液检查结果（略）注：分母为对照组，分子为治疗组1.4.3 入院 21 天临床疗效比较 见表 3。表 3 入院 21 天疗效比较（略）61.4.4 治愈患者住院天数比较 治疗组治愈患者住院天数平均（22.276.97）天，对照组治愈患者住院天数平均（36.878.33）天，治疗组与对照组比较：经两大样本均数比较的 u 检验，u=8.61，P 0.01，差异有非常显著性。1.4.5 不良反应 严格无菌操作，未出现不良反应，偶有脑脊液置换治疗中患者出现肢体麻木，腰部酸痛，注入速度减慢后缓解，休息后消失。2 讨论结脑是结核菌经血行侵入中枢神经系统引起的脑膜非化脓性炎症，主要病理改变为脑底脑膜与室管膜广泛结核性渗出，脑动脉同时发生结核性动脉内膜炎或结核性全动脉炎，血栓形成，引起脑梗死和脑软化。由于脑底脑膜病变严重，容易损害视神经、动眼神经、外展神经、面神经，造成其功能障碍，脑脊液循环通路上的脑膜，由于渗出造成增厚、粘连，引起通路的狭窄和梗阻，发生交通性或梗阻性脑积水1 。聂忠琦等指出结脑患者脑脊液蛋白超过3g/L 者易并发蛛网膜粘连2 ，Weiss 报道，其病死率为25%3 ，及早治疗，可降低脑脊液蛋白浓度，解除脑脊液梗阻，减少脑膜粘连，降低颅内压，控制结核性渗出是治疗的关键，其预后与早期诊治有密切关系4 。本研究显示及早行脑脊液冲洗置换7注药联合治疗的疗效明显优于常规化疗组（P0.01） ，并发症少、病程短，其原理可能与以下几个方面有关：（1）鞘内注入异烟肼使局部抗结核药浓度明显提高，并可避免周身用药时对肝脏的损害，充分发挥作用。 （2）地塞米松鞘内给药，不但可提高局部药物浓度，选择性地作用于脑膜组织，减轻炎性反应、减少渗出、减轻粘连，又可极大地减少全身用药治疗时的副作用。脑脊液冲洗置换及注药可充分稀释脑脊液，降低蛋白含量，有效防治脑脊液梗阻，同时促进脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收。常规抗痨治疗的基础上早期行脑液冲洗置换，注入异烟肼和地塞米松联合治疗可减少并发症、改善预后、提高治愈率，同时可有效缩短住院时间，减少费用，具有一定的社会效益，值得临床推广应用。治疗中应注意严格无菌操作，有脑疝先兆者忌行此治疗。参考文献1 匡培根.神经系统疾病药物治疗学.北京：人民卫生出版社，2002，516-518.2 聂忠琦.重症结核性脑膜炎治疗中的几个问题.中华结核和呼吸系疾病杂志，1991，4：242.3 肖镇祥.结核性脑膜炎 116 例的脑脊液分析.北京第二医学8院学报，1981，1 ：54.4 张世荣.结核性脑膜炎的病理 CT 与治疗.北京：北京胸科医学、中国防痨协会，1993，68-73.