2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,1,超声心动图在先天性心脏病内科介入治疗中作用,本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生网址:http:/www.12320bst.com 吴 江 张桂珍 耿 斌 丁文虹,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,2,先天性心脏病介入治疗背景,1966年Rushkind和Miller首先应用球囊导管行房间隔造口术（BAS）姑息治疗完全性大动脉转位，开创了先心病介入治疗之先河。1967年Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭(PDA) 封堵术获得成功。于1971年开展了动脉导管未闭的介入治疗。1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔封堵术。1979年Sos等首先报道对切除的主动脉缩窄段行球囊扩张成功。1982年Kan首先报道球囊扩张治疗肺动脉瓣狭窄(PBPV)；1984年Lababidi成功实现球囊扩张治疗主动脉瓣狭窄（PBAV）。1985年，日本胸外科医生Inoue开发了二尖瓣球囊导管，成功开展了经皮二尖瓣球囊扩张术。1988年，Lock等首次应用双面伞关闭室间隔缺损,随后改进为CardioSEAL双面伞,1994年Sideris报告纽扣式补片法封堵VSD。1992年，Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管来闭取得成功。20世纪90年代，Amplatzer开发了动脉导管封堵器、房间隔缺损封堵器及室间隔缺损封堵器，使介入技术和器材日趋完善。先天性心脏病介入治疗的种类和数量迅速增加，使先心病的传统治疗方法发生了根本性的改变。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,3,先心病介入治疗与外科手术相比之优势,无需在胸背部切口，仅在腹股沟部留下一个针眼。由于创伤 小，痛苦小，术后几天就能愈合，不留疤痕；也无需打开胸腔，更不需切开心脏。 治疗时无需实施体外循环及深低温麻醉。患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合，大龄患儿仅需局部麻醉。这样，可避免体外循环和麻醉意外的发生，也不会对儿童的大脑发育产生影响。 由于介入治疗出血少，不需输血，避免了输血可能引起的不良反应。 相比外科手术，介入治疗手术时间较短，住院时间短，术后恢复快。一般在30分钟至1个小时左右就开始进饮，术后20小时就可下床活动，住院1-3天即可出院。 目前，对合适做介入治疗的患儿，各种介入治疗的成功率在98%以上，术后并发症少于外科手术。像外科手术一样，可起到根治效果。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,4,先心病内科介入手术包括：,封堵术：对心血管残缺的结构、异常通道进行封堵阻断。如ASD、 VSD 、 PDA等栓塞术：利用各种“塞子”来封堵不应该有的心脏间隔缺损和血管间的异 常通道。如肺动脉静脉瘘、冠状动脉瘘、体肺侧支循环。扩张术：通过球囊扩张“拓宽”血管和瓣膜存在狭窄的地方。如AS、PS。 经皮穿刺血管成形术治疗主动脉缩窄。治疗性造口术：房间隔缺口术等。消融术：对心血管异常结构进行化学损毁。打断隐匿旁道。如各种射频 消融术。其他：主动脉内气囊反搏、血栓滤器释放。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,5,目前能够通过介入方法获得治疗的先天性心脏病包括：,1、 任何年龄、体重、形状的动脉导管未闭； 2、 小于36mm的继发孔型房间隔缺损； 卵圆孔未闭；3、 膜部及肌部、嵴内型室间隔缺损； 4、 单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣膜性闭锁； 5、 单纯、多发的肺动静脉瘘； 6、 冠状动脉瘘7、 体-肺侧支封堵8、 主-肺动脉窗封堵,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,6,目前能够通过介入方法获得治疗的先天性心脏病包括：,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,7,超 声 作 用,术前 明确诊断 筛选病例 选择封堵器型号术中 监测缺损封堵的全过程即刻评价缺 损封堵效果术后 随访观察封堵后的心脏形态结构变化 评价远期疗效,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,8,超声心动图在房间隔缺损中封堵的应用,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,9,介入治疗就是从患儿股静脉插入直径23毫米的传送器，将一个可自行膨胀的由镍钛记忆合金丝编制而成的双盘结构封堵器放置在房间隔缺损处，封堵器犹如一把撑开的小伞，牢牢地卡在患儿房间隔上，瞬时，患儿心房水平的左向右分流也随之消失，房间隔缺损也就治愈了。此后约3个月，心内膜上皮细胞就会像爬山虎一样顺着封堵器的表面渐渐长好，形成一层光滑的内膜。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,10,封堵器种类,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,11,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,12,房间隔缺损分型,原发孔型继发型或称II孔型腔静脉窦型冠状静脉窦型,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,13,房缺封堵术适应症,年龄3岁 体重5kg中央型继发孔房间隔缺损。 ASD 30mm(国外标准) 36mm（国内经验)缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距 离5 mm;至房室瓣7 mm。房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径。房水平左向右分流或以左向右为主的分流 复杂先天性心脏病功能矫治术后遗留的房间隔缺损 外科手术后的残余分流 不合并必须外科手术的其他心脏畸形。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,14,房缺封堵禁忌症,房间隔缺损合并严重肺动脉高压出现明显的右向左分流 原发孔房间隔缺损 较大的下腔型及上腔型房间隔缺损 超出封堵器适用范围的巨大房间隔缺损 伴有与ASD 无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病 心内膜炎及出血性疾患 封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血 栓形成,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,15,房缺封堵器型号的选择,封堵器腰部直径的mm数为型号封堵器最大径为腰部直径（型号）+14mm型号选择一般为房缺伸展径大45mm现有型号：为双数 最大为 40号,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,16,封堵器的选择,ASD边缘较厚，形态坚韧者一般选ASD测径+4-5mm。ASD边缘较薄，形态柔软者一般选ASD测径+5-8mm。如ASD边缘菲薄漂动者，其长度可忽略不计，ASD测 径以边缘较厚处算起房缺主动脉端没边，对侧边缘长度要5mm且为硬缘。如一侧缘为软缘，去除软缘后缺损径36mm,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,17,超声在房缺封堵中作用,封堵的成功与否与封堵器大小选择和操作手法有直接关系，超声心动图在术前对病例筛选有着重要作用，（缺损大小、数量、残缘边缘长短及软硬程度）术中监测封堵的全过程，保证封堵术的顺利进行。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,18,房 缺 封 堵,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,19,封堵前体表超声常用切面,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,20,封堵前体表超声常用切面,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,21,封堵前体表超声常用切面,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,22,封堵前体表超声常用切面,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,23,封堵前体表超声常用切面,、,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,24,封堵前超声诊断（大房缺）,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,25,术前经胸超声要观察内容,明确诊断： 通过二维、M型、 多普勒超声，利用直接及间接征象判断有无房缺。多切面观察房缺的位置、大小、数量。残端边缘长短及软硬情况，以便选择不同型号的封堵器，是其他检查无法代替的，是封堵成功的关键。缺损取最大值，残端取最小值除外合并畸形(肺静脉畸形引流、法三、鲁登巴赫)。,、,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,26,经胸超声探查技术方法及注意事项,扫查原则：扫查时多切面、多角度、连续摆动扫查。以求尽可能地观测房缺最大径，边缘测最小径。尽可能用高频探头及组织谐波功能：对小儿可提高分辨率，对肥胖患者可用二次谐波改善图像质量。注意合并畸形：肺动脉瓣狭窄、肺静脉狭窄、肺静脉畸形引流，还有其他瓣膜。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,27,房缺封堵导管影像,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,28,为什么封堵过程中要用超声监测？,单纯在导管造影下封堵有很大的局限性。既往多采用食道超声监测观察封堵过程。随着熟练程度及技术水平提高，小房缺声窗 好的患者多用经胸超声监测。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,29,术中体表超声监测封堵,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,30,术中体表超声监测封堵,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,31,术中监测用体表超声行吗?,监测方法简单、快捷迅速。体表超声监测条件。 术前超声诊断准确 缺损相对较小 患者声窗术中体表超声检查方法。 同普通体表超声 因体位受限 术者受放射线照射术中体表超声监测最常用的切面。术中超声观察什么？,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,32,封堵后超声随访,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,33,封堵后超声随访,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,34,TEE诊断房间隔缺损和介入治疗 具有重要价值,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,35,TEE:不同角度，可清楚的显示ASD及分流,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,36,封堵前超声鉴别诊断,肺静脉发育异常Papvc UCSSLsvc-La合并肺动脉瓣狭窄,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,37,TEE：术中指导放置,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,38,TEE：术中指导并监测放置封堵器,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,39,TEE：指导释放封堵器,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,40,TEE 显示ASD封堵器释放后，房水平分流消失,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,41,封堵术后超声监测,体表超声重复性好，评估准确迅速，除非高度怀疑封堵异常使用食道超声外，都用体表超声随诊(1、3、6月）。观察重点 术后右心内径变化、室壁运动封堵器形态是否恢复正常，封堵器是否牢固，有无残余分流。（多发房间隔缺损残余漏，房间隔缺损某部分残缘较短较软。封堵器选择偏小出现轻度移位）。房缺封堵术后迟发性并发症（血栓、溶栓后随访、慢性填塞、跟二尖瓣接触反流、穿孔）。,2017/12/12,北京安贞医院儿童心血管病中心超声心动研究室,42,ASD封堵术中及术后并发症主要有以下几种情况：1、 封堵器脱落 常由于选择封堵器过小或操作不当导致封堵器脱落，也可因ASD 边缘不足4 mm或边缘菲薄致封堵置入后固定不牢。封堵器脱落往往需要急诊外科手术取出，也有报道可采用圈套方法。预防此并发症的关键是根据ASD 大小合理选择封堵器，术前行TEE 更准确地测量ASD 直径及边缘情况，参照TEE 测量结果选择封堵器。2、残余分流 残余分流通常与封堵器的选择有关，选择较小的封堵器是发生手术后残余分流的最常见原因。手术后封堵器出现微移位也是术后残余分流的一个原因。少量的残余分流对血流动力学影响不大，可以随访观察，如果残余分流量较大，应行外科手术取出封堵器并关闭ASD。3、心律失常 度AVB 为ASD 封堵术常见严重并发症，可出现在术中及术后。多见于较大的ASD，因选择直径大的封堵器，其边缘可挤压房室结区，导致严重的房室传导阻滞。一旦术中出现AVB，应回收封堵器，必要时应行临时心脏起搏。4、栓塞性并发症 血栓形成。冠状动脉空气栓塞常见，表现为术中心电图一过性ST段抬高或心动过缓。其发生与手术操作有关。其次为脑栓塞，可导致偏瘫等严重后果。脑栓塞的发生与封堵器置入后局部继发血栓形成有关，术后严格的抗凝及抗血小板治疗是预防术后栓塞性并发症的关键。,