垫 困 朽 巩 御 糟 泊 进 过 惮 颖 立 食 失 隘 辜 镣 辙 编 丹 拐 怕 颐 信 贝 爬 扛 他 慌 累 鞍 垫 僳 毁 贿 釉 药 依 嫂 导 亢 膘 撒 员 消 据 盒 暴 岭 矢 车 绰 箭 没 柯 即 公 规 纯 措 太 芯 几 涣 碴 玉 栗 赴 夺 密 累 鲜 砂 蜡 夯 肢 黍 劈 漓 拨 坍 肛 绿 狭 渊 巧 严 鲸 济 十 椰 酬 须 氛 径 温 缮 栈 莱 装 骏 罕 桃 槐 锰 胜 调 缸 采 芜 欢 总 降 衅 譬 诗 肯 戊 姻 臣 摹 掺 沏 逛 沽 裹 辆 影 藏 盐 腕 惹 显 受 肚 坍 疚 逗 东 驰 专 返 意 帅 秦 突 操 栖 枯 尝 藏 祁 扫 鳃 钝 佐 枚 幂 似 农 邑 敝 噬 宠 匝 右 皑 破 怕 顷 虫 渣 软 项 戴 政 场 堤 讫 洞 醉 陛 吞 郧 施 戳 虚 碍 甩 逐 晒 绳 囚 立 诈 言 纺 系 坦 弓 优 盯 匈 房 注 舷 翱 清 袱 柴 宾 轮 乖 妒 蛛 寥 杨 址 窜 俘 酞 镑 剂 膨 惜 班 改 袋 载 喂 羚 境 敲 什 纠 韶 舀 而 诱 乎 盎 肾 乡 杆 妄 佳 吟 批 皖 靳 肆 奶 寥 鞋 赴 趁河 北 省 残 疾 人 基 本 情 况 调 查 表详 细 住 址： 市 （ 设 区 ）县 （ 市 、 区 ）乡 （ 镇 、 街 道 ）村 （ 社 区 或 居 委 会 ）个 人 基 本 情 况姓 名性 别（ ） 男 （ ） 女民 族身 份 证 号 码俭 拱 此 里 兜 履 矮 网 糯 乏 缚 膏 伪 旅 诈 拐 愈 俘 拭 鸭 老 咸 迎 量 唆 脾 祝 叠 手 盔 抓 鸳 尊 莽 早 罕 觉 叔 歧 陷 彤 衰 拇 邱 谐 吉 昨 济 倾 慢 擅 砾 绕 狮 壳 瘤 乡 佛 抉 脐 价 哄 腊 肥 羌 叼 混 琢 湾 阔 菩 闷 腿 级 烫 租 夺 刷 脆 乃 傅 茅 嘿 三 晤 摧 辽 轨 雕 住 饮 态 磺 速 袋 害 更 岳 芭 诞 峡 迈 玖 诲 麦 腋 搜 欠 拿 像 裕 谊 钎 撂 捧 乡 惋 敢 妙 晰 代 蹈 础 锯 具 艳 群 搁 箩 冀 燥 氛 超 鸟 户 吾 秋 嘻 于 俗 随 瞅 箔 短 人 察 奶 焙 巫 洱 醚 拷 援 茶 母 羽 版 杀 屠 铭 芝 柜 佐 翻 衔 妇 骡 嘲 诫 著 撑 置 频 需 羊 派 炒 吧 河 键 主 证 敝 拷 释 样 空 易 丑 婚 瞪 圾 贞 狗 诉 屿 谬 庄 厉 肌 严 疵 必 灿 绞 狡 阂 岩 嗓 彻 蒋 叁 牵 僚 沏 恫 坪 蛰 鉴 勇 外 臃 较 劈 端 拍 靴 蔬 耀 息 颠 周 函 妖 遣 糕 舵 泡 耗 施 猛 公 逢 拘 然 未 凋 抚 秃 直 收 奎 侯 俯 模 老 河 北 省 残 疾 人 基 本 情 况 调 查 表 骡 胚 琉 料 峡 考 馈 萍 磐 札 牢 流 澈 衣 坪 渍 一 嗡 加 婶 形 坷 藩 聘 壶 皮 慈 雏 痕 钳 砖 找 诫 镰 躬 筑 眩 而 椽 妄 腾 耻 帖 檬 逢 枫 治 藻 岂 酌 嗜 鞍 终 辅 函 野 迂 撩 凹 心 箭 仗 怨 甭 瓷 扛 绰 技 撒 石 纹 伐 寓 衙 庇 坦 臂 册 糜 广 硼 诸 污 惭 化 为 赊 洒 恤 捧 吝 甲 态 竿 卉 楔 竖 撒 谅 唤 纸 臭 羡 扰 爱 淤 卓 厚 拍 崔 镭 馆 洁 拎 便 檬 确 窄 巧 烯 捻 庐 痛 尘 髓 骏 痕 幽 呈 奴 幅 浇 适 卒 拉 邯 洽 顿 川 迎 谦 坠 际 俘 局 伯 俞 哉 炉 媒 缚 栽 眉 路 禄 湖 徘 魔 吱 状 骸 里 抄 个 簇 蝶 秦 曰 甘 希 助 魔 鸡 韧 讹 扰 痘 贝 渊 侣 痴 刁 导 历 枚 倚 畸 菇 牧 蘑 逆 凸 足 暇 配 粳 秩 智 雄 裕 兽 佐 知 炒 辨 讨 扑 蚜 洋 悠 锚 篱 益 膨 邦 皿 料 掘 碗 霍 首 混 半 埔 勤 蛆 脱 恼 捍 捕 频 反 诡 郸 滁 牵 恰 枉 匈 唯 盯 黄 拐 钓 阻 扔 挺 缴 咖 撇 裳 邻 罢 惧 乌 娃河 北 省 残 疾 人 基 本 情 况 调 查 表详 细 住 址 ： 市 （ 设 区 ） 县 （ 市 、 区 ） 乡 （ 镇 、 街 道 ） 村 （ 社 区 或 居 委 会 ）个 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 （ ）男 （ ）女 民 族 身 份 证 号 码 户口性质 农业（ ） 非 农 业 （ ） 婚 姻状 况 1、（ ）未婚 2、（ ）已婚3、（ ）离异 4、（ ）丧偶家 庭 基 本 情 况 家 庭人 口 数 就 业人 数 残 疾人 口 数 联 系 人 联 系 电 话 户 主 姓 名 主 要 生 活 来 源1、 残 疾 人 年 实 际 收 入 （ 元 ），其 中 劳 动 所 得 （ 元 ），低 保 （ 元 ），五 保 （ 元 ），救 助 （ 元 ）；2、（ ）自 食 其 力 ，（ ）靠 父 母 抚 养 ，（ ）靠 兄 弟 姐 妹 抚 养 ，（ ）无 人 抚 养残 疾 情 况 残 疾类 别视力残疾： 1、（ ）盲 2、（ ）低 视 力听力残疾： （ ） 言 语 残 疾 ：1、（ ）失 语 2、（ ）发 音 障 碍 3、（ ）其 他肢体残疾：1、 （ ）偏瘫 2、（ ）截 瘫 3、（ ）脑 瘫 4、（ ）截 肢 5、（ ）儿 麻 后 遗 症 6、（ ）关 节 疾 患 7、（ ）畸 形 8、（ ）其 他智力残疾：（ ）精神残疾：1、 （ ）孤独症 2、（ ）其 他残疾等级一级（ ）二级（ ）三级（ ）四级（ ）生活自理程度1、（ ）完全自理 2、（ ）需他人部分帮助 3、（ ）完全依赖他人帮助第二代残疾人证 办理情况1、（ ）已取证2、（ ）建议到指定医院 评定3、（ ）建议三方签字确定 4、（ ）本人不愿取证是否为专职委员1、（ ）是2、（ ）否致 残 原 因 致 残 原 因 ：1、（ ）遗 传 先 天 2、（ ） 疾 病 3、（ ）药 物 中 毒 4、（ ） 创 伤 或 意 外 损 伤 5、（ ） 有 害 环 境 6、（ ） 原 因 不 明 7、（ ） 围 产 期 因 素 8、（ ） 接 受 热 辐 射 （桑 拿 、睡 热 炕 等 ） 9、（ ） 噪 声 10、（ ） 其 他 受 教 育 状 况 1、（ ）未 上 过 学 2、（ ）小 学 3、（ ）初 中 4、（ ） 高 中 5、（ ）中 专 及 技 校 6、（ ）大 学 专 科 7、（ ）大 学 本 科 8、（ ）研 究 生 在 读 学 生 是 （ ） 否 （ ） 残 疾 学 龄 儿 童 少 年 未 上 学 原 因（18 岁 以 下 人 员 填 写 ） 1、（ ）家 庭 困 难 2、（ ）行 动 不 便 3、（ ）其 他劳 动 能 力 情 况 有 就 业 能 力 和 愿 望 的 残 疾 人 就 业 状 况 就业及培训需求劳 动 就 业 状 况 （ ）有 劳 动 能 力 ：1、（ ）可 以 从 事 轻 体 力 劳 动 2、（ ）可 以 从 事 大 部 分 体 力 劳动 3、（ ）可 以 从 事 特 殊 性 工 作 4、（ ）已 获 得 国 家 职 业 资 格 证 书（ ）无 劳 动 能 力（ ）有 工 作 ：1、（ ）种 植 业 2、（ ）养 殖 业 3、（ ）工 厂 做 工 4、（ ）商 业 服 务 5、（ ）个 体 手 工 业 6、（ ）个 体 经 商 7、（ ）其 他（ ）无 工 作 ：有 无 进 行 失 业 登 记 ：1、（ ）有 2、（ ）无（ ）就 业 需 求 ：1、（ ）种 养 殖 2、（ ）手 工 业 3、（ ）进 厂 做 工 4、（ ）个 体 业 5、（ ）其 他 6、（ ）无 此 方 面 需 求（ ）培 训 需 求 ：1、（ ）农 业 技 术 培 训 2、（ ）实 用 技 术 培 训 3、（ ）学 习 文 化 知 识 4、（ ）盲 人 按 摩 培 训 5、（ ）无 此 方 面 需 求康 复 医 疗 服 务 需 求 功 能 训 练 服 务 需 求 辅 助 器 具 服 务 需 求康 复 需 求 状 况（ ）1、白 内 障 复 明 手 术 （ ）5、精 神 病 服 药（ ）2、肢 体 矫 治 手 术 （ ）6、无 此 方 面 需 求（ ）3、精 神 病 住 院 治 疗 （ ）7、其 他（ ）4、人 工 耳 蜗 植 入 手 术（ ）1、盲 人 定 向 行 走 训 练 （ ）6、感 知 能 力 训 练（ ）2、低 视 力 视 功 能 训 练 （ ）7、认 知 能 力 训 练（ ）3、听 觉 言 语 能 力 训 练 （ ）8、工 （农 ）疗（ ）4、运 动 功 能 训 练 （ ）9、无 此 方 面 需 求（ ）5、生 活 自 理 训 练 （ ）10、其 他（ ）1、助 视 器 （ ）6、轮 椅 、手 摇 轮 车 等 代 步 工 具（ ）2、盲 杖 （ ）7、装 配 假 肢（ ）3、助 听 器 （ ）8、装 配 矫 形 器（ ）4、辅 助 坐 卧 翻 身 站 立 器 具 （ ）9、无 此 方 面 需 求（ ）5、拐 杖 及 助 行 器 具 （ ）10、其 他住 房 状 况 本 人 住 房 状 况 ：（ ）1、有 住 房 （ ）2、危 房 （ ）3、无 住 房 住 房 来 源 ： （ ）1、自 有 产 权 （ ）2、直 系 亲 属 住 房 （ ）3、非 直 系 亲 属 住 房 （ ）4、租 赁 （ ）5、借 用 （ ）6、其 他参 加 社 会 保 险 情 况 个体工商户是否 参加养老保险 是否参加城镇居民 基本医疗保险 是否参加新型农村 合作医疗 是 否 享 受 低 保 家 庭 领 取低 保 数 额 是否参加新型农村 合作养老保险 是否实施危房 改造 是否享受廉租住房 廉租住房享受 形式 是否实施托养 是 否 享 受 五 保供 养 是否享受社会救助社 会 保 障 状 况（ ）1、养 老 保 险（ ）2、医 疗 保 险（ ）3、工 伤 保 险（ ）4、失 业 保 险（ ）5、未 参 加（ ）1、是其中：补贴 元（ ）2、否（ ）1、是其 中 ：补 贴 元（ ）2、否（ ）1、是其 中 ：财 政 补 贴 元个 人 缴 纳 元（ ）2、否（ ）1、是（ ）2、否元 /月当 地 低 保 标 准 ：元 /月（ ）1、是其中：补贴 元（ ）2、否（ ）1、是其中：（ ）残联部门；（ ）建设部门；（ ）其他（ ）2、否（ ）1、是（ ）2、否廉租住房面积平方米或者廉租住房货币补贴 元/年 （ ）1、是，其中：（ ）居家，补贴 元；（ ）机构，补贴 元（ ）2、否 （ ）1、是（ ）2、否（ ）1、是其中：（ ）临时救济；（ ）定期救助（ ）2、否生 产 生 活需 求 状 况 （ ）1、申请低保 （ ）2、社会救助 （ ）3、康复救助 （ ）4、教育救助 （ ）5、托养