2010年O9月 第22卷上半月 第17期 中国民康医学 Medical Journal of Chinese Peopleg Health Sep，2010 Vol_22 FHM No17 【论 著】 逍遥散联合帕罗西汀对老年抑郁症疗效 及HPA轴功能的影响 杨东英 ，陆小兵 ，姚建新 ，沐楠 ，党亚梅 ，薛立庆 ，周永梅 ，杨梦心 (1广州医学院附属广州巾精神病医院，广东广州510370；2广州市萝岗区康宁医院) 【摘要】 目的：观察逍遥散联合帕罗西汀治疗老年抑郁症的疗效并探讨其神经内分泌学机制。方法：将60例老年抑郁症患者随机分 为研究组(逍遥散合并帕罗西汀治疗组)和对照组(帕罗西汀治疗组)。研究组采用逍遥散合并帕罗西汀治疗6周，对照组 纯使用帕罗西汀 治疗6胤， 治疗前后分别作地塞米松抑制试验(DST)，并检测血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH)的浓度。结果：治疗后两组l缶床疗 效和ACTH、CORT值均有明显改善，研究组尤甚(P60岁，男女不限；b符合中国精神疾病分 类方案与诊断标准(CCMD一3)中抑郁症的诊断标 准；c汉密尔顿抑郁症状评定量表(HAMD)评分 l8分；d签署知情同意书。排除标准：a患有严重 脑器质性疾病、躯体疾病及青光眼、前列腺肥大者； b不配合治疗者；c有严重自杀倾向者；d服用过 精神药物或类似药物且未按规定进行清洗者。 13治疗及研究方法 131 治疗方法按随机分组分别给予逍遥散合 并帕罗西汀治疗及单纯帕罗西汀治疗两种情况。入 2010年09月 第22卷上半月 第l7期 中国民康医学 Medical Journal of Chinese Peopleg Health Sep2010 Vo122 FHM No17 组前凡服用精神药物者，需停药1周作为体内药物 的清洗期。首发未经治疗者直接进入治疗。中药方 为逍遥散，方药组成：柴胡10 g，当归10 g，白芍12 g，茯苓15 g，白术10 g，香附10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，酸枣仁10 g，甘草5 g，夜交藤15 g，丹皮10 g，柏 子仁10 g，远志10 g，黄芩10 g，山栀10 g。对照组 单独以帕罗西汀(20 mg日)治疗；研究组以逍遥散 (1日1剂)合并帕罗西汀(20 mg日)治疗。疗程均 为6周。两组中如有严重失眠者，可予阿普唑仑04 mg晚或劳拉西泮24 mg晚辅助治疗，但连续使 用时间不超过3天。两组均禁止使用其他精神药物 或电痉挛治疗(ECT)。 132观察指标与方法 1321 临床评定指标 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、药物副反应 量表(TESS)、临床总体印象量表(CGI)，分别在治疗 前、治疗第1、2、4、6周末各评定一次；并在治疗前、 治疗后4周末、治疗结束时予血常规、尿常规、肝肾 功能及EKG检查。 1322 HPA轴观察参照Caroll等方法，所有患 者均于治疗前2天，疗后当晚23时口服地塞米松1 mg，次日下午l6时抽取静脉血，皮质醇血样2 ml，经 肝素抗凝，3000 rpmmin，离心20 rain后取血浆备 用；ACTH血样2 ml注入含胰肽酶20 ul和含10 EDTA二钠30 ul的试管中，混匀，3000 rprorain，离 心10 min后取血浆备用。所有血样均置于一20C 冰箱内保存，统一采用放射免疫分析法检验皮质醇 及ACTH。 133疗效评定标准临床治愈：治疗前后HAMD 量表总减分率85；显效：减分率5084；有 效：减分率2549；无效：减分率25。 14统计学处理采用SPSS 110软件建立数据 库，采用双人双输法进行数据输入。两组间均数比 较用t检验，组内前后差值比较用配对t检验，多组 均数比较用F检验，计数资料用 检验，等级资料 Ridit分析。 2 结果 21 一般资料研究组男12例，女18例；年龄60 88岁，平均(65382)岁；病程1月9年，平 均(2 1352)月；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评 分18分，平均(37867)分。对照组男11例， 女19例；年龄6189岁，平均(64983)岁；病 程1月8年，平均(2 0851)月；HAMD评分 18分，平均(36571)分。两组在性别、年龄、病 程、HAMD评分等方面，经t检验差异无显著性意义 (P005)，具有可比性。 22 两组治疗前后血浆皮质醇和ACTH比较详见 表1 表1 两组治疗前后血浆皮质醇和ACTH比较( s) 治疗前后组内比较， ：P005)，治疗后两组ACTH和05)。 CORT值均较治疗前有明显下降(P005)，第4周末及 第6周末两组评分问差异有显著性意义(P005) 24两组疗效的比较见表3。 表3两组疗效的比较 型 塑 鉴墅 里塾 堑丝 丛 研究组 3O l2 l1 5 2 对照组 30 7 7 6 lO 愈显牢 767 467 2225 2010年09月 第22卷上半月 第l7期 中国民康医学 Medical Journal of Chinese Peopleg Health Sep，2010 Vol_22 FHM No17 两组愈显率经Ridit分析，差异有显著性意义 (P005)，提示研究组疗效优于对照组。 3讨论 老年抑郁症属于中医“郁证”范畴。中医认为， 郁证是因情志不舒、气郁不伸导致脏腑不和而出现 气滞、血淤、痰结、食积、火郁的种种表现 。早在 内经中即有“忧愁者，气闭塞而不通”；灵枢本 病论日：“人忧愁思虑则伤正，人或恚怒，气逆上而 不下，即伤肝也”，明确指出情志致郁的发病机制； 明代，张景岳最早在景岳全书O郁证中提出“因 病致郁”和“因郁致病”的学说，并提出“郁由乎心” 的观点，认为气机不畅，血淤阻络为病机核心；赤 水玄珠O郁门O郁：“有素虚之人，一旦事不如意， 头目眩晕，精神短少，筋痿气急，先当开郁顺气，其病 自愈”，指出体质素虚是郁证发病的内在因素。老 年人任脉虚，肝气衰，以肝肾渐虚，阴精衰少为病理 基础；以思虑过度，心气营血暗耗为病因；以脏腑功 能失调，阴阳不交精神抑郁为病理改变。1991年中 国中西医结合学会精神病专业委员会制定的“抑郁 症中西医结合辨证分型标准”将抑郁症分为：肝郁 气结型、气郁化火型、气结痰阻型、心脾两虚型、阴虚 火旺型，以肝郁提法最多。本研究着眼于改进研究 方法，采用更加严谨、科学的现代科研方法，以期望 探索、开发祖国传统医学对老年抑郁症这一常见疾 病的辅助治疗方法。即，给予患者在抗抑郁药治疗 基础上辅以祖国中医名方逍遥散治疗，采用国际通 用的疗效评估手段。老年抑郁症多为七情所伤，气 机郁滞所致，治疗以疏肝理气为主，以养血柔肝，清 热除烦，健脾和胃，活血化瘀，安神意志为辅。祖国 中医名方逍遥散结合临床实际，切中老年抑郁症的 病机关键，以下为本方的理论依据： 逍遥散加味方药组成：柴胡10 g，当归10 g，白 芍12 g，茯苓15 g，白术10 g，香附10 g，枳壳10 g， 陈皮10 g，酸枣 10 g，甘草5 g，夜交藤15 g，丹皮 10 g，柏子仁10 g，远志10 g，黄芩10 g，山栀10 g。 方中柴胡、香附疏肝解郁；枳壳、陈皮行气宽中；当 归、自芍补血养肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；酸枣 仁、柏子仁、夜交藤养心安神；丹皮、山栀、黄芩清肝 泄热。诸药合用，使肝气得疏，脾气得健，心神得养， 肝火得泄，共奏疏肝清热，健脾补血，养心安神之功。 现代医学研究发现，老年抑郁症与多种神经递 质的代谢和或功能异常有关，其中生物胺类递质的 研究较多；又有研究显示 J，抑郁症患者的血浆皮 质醇浓度分泌增加，处于肾上腺皮质功能亢进状态， 即抑郁症患者的下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴 功能亢进。Milebell L3 发现，抑郁症患者的HPA轴 功能亢进是状态依赖的，随着抑郁的缓解，HPA轴 功能亢进也逐步正常。大量的研究还显示 ：抑郁 症患者DST脱抑制发生率显著高于健康对照组，经 有效抗抑郁治疗后，DST异常会趋向正常化。本文 的研究结果与上述发现基本一致。现代医学治疗以 抗抑郁药为主，帕罗西汀系5一HT再摄取抑制剂， 靠选择性抑制5一HT再摄取，使突触间隙5一HT含 量升高而达治疗目的。虽然抗抑郁药疗效确切，服 用方便，但难以对患者进行整体调节，愈显率不 高 。本研究采用逍遥散合并帕罗西汀治疗老年 抑郁症60例，结果显示研究组疗效明显优于对照 组，表明逍遥散合并抗抑郁药能够进一步提高疗效。 本研究两组治疗前后血浆ACTH、CORT含量均 较治疗前降低，且与疗效呈平行性变化，结合患者的 临床疗效，提示HPA轴参与了老年抑郁症的发病过 程，逍遥散合并抗抑郁药对HPA轴的调节作用优于 单纯的抗抑郁药。今后还要进一步扩大样本量进行 深入研究。 参考文献 1 余海鹰老年期抑郁药物治疗的新进展斟外医学老年医学分 册，1994，15：264266 2 李有田，许丹，李秋波疏肝斛郁饮治疗老年抑郁症84例中 医杂忐，2004，45(4)：309 3 Milebell AJThe role of cortieotropin releasing factor in depressi e illness，a critical reviewNeuroeci Biobebw Rer，1998，22(5)： 635 4 左玲俊HPA轴功能与抑郁症中国心婵卫生杂志，2001，15 (2)：1l2 5 张采真醒脑开窍针刺法治疗中风后抑郁症45例疗效脱察 lJ新中医，2004，36(8)：50 (收稿日期：20100817) (t接第2187页) f9 李沽，刘少义，脚涵辉，等住院 j社区精神分裂症患者生活质 量的比较研究 J巾圈神经精冲疾病杂志，2002，28(3)：195 197 i 1O 吴f 容，李乐华新型抗精神痫药：阿立哌唑 J国外医学精 神病学分册，2004，3l：I77178 2226 1 1Potkin SG，Saha AR，Kujawa，el a1Aripiprazole，art antipsyehot ic with a novel meehanism of action，and risperidone VS placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorderJ Arch Gen Psychiatry，2003，60(7)：681690 (收稿日期：20100304)