第 1 页共 12 页重庆市病历质量展评评审标准项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分一、入院记录（25 分）一般项目 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 0.5/项 1、简 明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断。 主诉超过 20 个字，未导出第一 诊断 2 主诉 2 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不规范或用诊断代替，而在 现病史中发现有症状的 1 1、现 病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。部位、时间、性 质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 一般情况未描述或描述不全 1 现病史87、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治 疗疾病另起一行予以记录。 未记录或未另行记录 11、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1/项 既往史33、药 物过敏史。 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 第 2 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分缺个人史 1 1、记录 与个人有关的生活习惯 、嗜好和 职业、地方病接触史及不洁性生活史。 遗漏与诊治相关的个人史 0.5/项个人史12、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 缺遗传史 1 1、记录 与本次疾病有关的遗传 或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成 员 0.5/项 家族史12、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全 11 按系统循序书写，包括生命体征、发育、 营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明 显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图 表示1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 体格检查 53、专 科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）。专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 有辅助检查结果未记录 1 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。缺日期和医疗机构名称 0.5/项第 3 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分主要诊断与主诉不一致 2 待诊未列出临床首先考虑至少 2 个可能性最较大的诊断 0.5 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 0.5次要诊断有重要遗漏 0.5诊断 2主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少 2 个可能诊断，并在疾病名称后加“？”，有修正诊断及标注日期、 签名。诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 1、记录 医师签名，签名者应具有执业医师资质。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 入院日期、记录日期未具体到时 、分 0.5/项其他 1 2、入院记录（或再次入院记录）由 经治医师在患者入院后 24 小时内完成，入院日期和 记录日期应具体到时、分。*无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；或非执业医师书写入院记录单项扣分 二、病程记录（40 分）1、首次病程记录由经治或值班医 师在患者入院后 8 小时内完成。无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成 单项扣分 2、 将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强。照搬入院病史、体检及辅助检查 ，未 归纳提炼，条理不清 2 无分析讨论、无鉴别诊断 4 3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 首次病程记录 54、针对 病情制订具体明确的诊 治计划，体 现出对患者诊治的整体思路。急危重病人 应记录上级医师指导意见。 急危重病人缺上级医师指导意见 2第 4 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分无上级医师首次查房记录或入院后 48 小时内无主治医师及以上人员查房记录 单项扣分 急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房 2 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1 无分析讨论、无鉴别诊断分析 4 上级医师首次查房记录5上级医师首次查房记录应在患者入院后 48 小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上 职称医师即时查房，内容包括记录时间 、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。分析讨论不够，或与首次病程记录 中的内容雷同 3 1、主治医师每周查房不少于 2 次，主任医 师每周查房不少于 1 次。主治医师每周查房少于 2 次或主任医师每周查房少于 1 次 2 2、主治医师日常查房记录内容 应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 13 日常上级医师查房记录53、副主任以上医师查房记录应 有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 13 4、对 确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务 、讨论意见等。对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或 记录内容有明显缺陷13 5、上级医师日常查房时应对重要的 辅助检查异常结果进行分析、评价。 无分析、评价 1主治医师查房记录每周 2 次以上 加 1 分 日常上级医师查房记录续6、上级医师查房加分项。副主任以上医师查房记录每周 1 次以上 加 1 分 第 5 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分1、记录 患者自觉症状、体征，分析其原因，有 针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。未及时记录患者病情变化、观察 记录无针对性、对新的阳性发现无分析及 处理措施等1/次2、按规定书写病程记录（病危随 时记至少每天 1次，病重至少每 2 天 1 次，病情稳定至少每 3 天1 次，病情变化时随时记录）。未按规定记录病程记录 1/次3、记录 异常的辅助检查结果及 临床意义，有分析、处理意见及效果。未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录 1/次4、记录 所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次5、加强医患沟通，及时书写沟通记录，对所患疾病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要事项等方面进行有效沟通，及时了解患者或家属意愿，医患沟通记录应有患方签名。对病情危重患者，病程中未记录 向患者近亲属告知的相关情况 26、常规会诊应在 48 小时内完成，急会诊应在 10分钟内到达现场 常规会诊申请发出后 48 小时内未完成 2/次7、请 会诊记录由经管医师书写，要求内容完整，要有会诊申请理由及目的，并由上 级医师审签请会诊记录不规范，缺申请会诊 的理由及目的 1/次8、会诊医师应有经管医师陪同下 查看病人，并 书写会诊意见会诊意见不具体，未回答请会诊 科室需要解决的问题 1/次9、病程中应记录会诊医师意见 及执行情况 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次10、有创检查（治疗）操作由具体 资质的人员完成，并在操作结束后 24 小时内完成操作记录无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成 单项扣分日常病程记录1511、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反 应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应 、注意事项及操作者签名1/次第 6 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应， 输血后应有病情分析、效果评价记录。输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷 1/次 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成 1/次 抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持 1/次 13、抢救记录、 抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记录应书写记录时间 、病情 变化情况、抢救时间及具体措施、效果，参加抢救医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师参与抢救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 1 无交、接班记录，转科记录、阶段小结 1/项 未在规定时间内完成 0.5/项 14、 交、接班记录，转科记录 、阶段小结（每月一次）应在规定时间内完成。交班与接班记录，转出与转入记录 雷同 1 病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论 2/项 15、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论记录， 应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相 应级别医务人员的分析、讨论和评估有记录。应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别 医务人员的分析、讨论和评估无记录2/项 抗菌药物、麻醉药品和第一类精神 药品的使用无病程记录 2 所选药物的理由无记录或理由不充分 1/项 16.各种药物的使用情况，病程 记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、副作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神 药品的使用要详细记录。所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录 0.5/项 17、出院前应有上级医师同意出院的病程 记录 缺上级医师同意出院的记录 1 18、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名。自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无有相关记录及患方签名。 1日常病程记录续19、其它 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项 酌情扣分 第 7 页共 12 页项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分1、术 前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等。无术前小结或有缺项、漏项等