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慢性支气管炎、阻塞性肺气肿疾病的防治及护理急诊科 王周锦,一、概 述二、病因和发病机制三、临床表现四、有关检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断问题八、护理措施九、健康教育,一、概 述,慢性支气管炎简称慢支,是指气管支 气管粘膜及其周围组织的慢性非特异 性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有 喘息及反复发作的慢性过程为特征。 病情若缓慢进展,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种常见病,尤以老年人多见。,肺气肿是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大,或同时伴有气道壁破坏的病理状态。慢支引起的慢性阻塞性肺气肿,是由于慢性炎症蔓延至气道远端,累及细支气管管壁及周围组织,造成气体排出受阻,使肺泡过度膨胀和肺泡壁弹性减弱或破坏融合成肺大泡所致。病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难,可并发慢性肺源性心脏病和型呼吸衰竭。,慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象,把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)。,二、病因和发病机制,(一)病因 1.吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等,可使支气管痉挛,呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制,纤毛脱落,而易致感染。2.感染病毒感染与细菌感染,常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒;常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.气候 冷空气刺激、气候突然变化,使呼吸道黏膜防御能力减弱,易继发感染。5.遗传因素 已证明 抗胰蛋白酶缺乏,与肺气肿的发生有密切关系。,(二)发病机制 发病机制尚未完全阐明,可能与多种因素共同作用有关。在病因的作用下,支气管壁可有各种炎性细胞浸润,炎性物质的释放,如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分,导致黏膜下腺体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱,出现黏膜充血水肿、增厚,加剧了气道阻塞,易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白,使肺泡壁破坏失去弹性,肺泡腔扩大,同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时,小气道病变是主要原因。,三、临床表现,(一)慢性支气管炎的症状、体征 慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微,只在气候寒冷或突变时发生,重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重,痰液多为白色黏液泡沫状,当发生感染时,痰量增多,尤以体位变动或清晨起床时痰量较多,可有脓性及黏液脓性痰,偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛,可有喘息。早期可无异常体征,长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音,急性发作时,啰音可增多,喘息型慢支发作时,可闻哮鸣音。,(二)阻塞性肺气肿的症状、体征 慢性支气管炎反复急性发作不断加重,形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外,主要症状为逐渐加重的呼吸困难,初期可在劳累后出现,随病情发展,甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时,进一步加重通气功能障碍,使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音;听诊呼吸减音弱。,四、有关检查,(一)血液检查继发细菌感染时,白细胞总数及中性粒细胞比例增多。(二)x线检查可见肺纹理增多及紊乱,肺气肿时,两肺透亮度增加,肋间隙增宽。(三)肺功能检查在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常,以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少;慢支并发阻塞性肺气肿时,残气容积增加,残气容积占肺总量百分比增加。,五、诊断要点,1.慢性支气管炎:以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息,每年发病持续3个月,持续2年或以上,能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型:主要具有咳嗽、咳痰两项症状;喘息型除有咳嗽咳痰外,伴有喘息,并有哮鸣音。2.阻塞肺气肿:根据慢性支气管炎发病史,肺气肿的症状及体征,X线胸片及肺功能检查一般可以做出诊断。,六、治疗要点,1.戒烟,控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病,应帮助患者了解疾病,增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染,祛痰止咳,解痉平喘。用药:(1)抗生素:应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。较轻患者,多选择口服及肌注抗生素,而对于较重患者,多选用静脉注射抗菌谱较广的药物。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。(2)支气管扩张剂:茶碱类如氨茶碱; 受体兴奋剂如沙丁胺醇;抗胆碱能药物如异丙阿托品等,可缓解支气管痉挛的症状。(3)祛痰止咳:祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等,也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者,不应使用强镇咳剂,如可待因等。(4)雾化吸入:痰液黏稠者可采用雾化吸入,雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。,七、护理诊断问题,1.清理呼吸道无效 :与痰液黏稠,支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态: 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力: 与低氧血症、营养不良等有关。4.气体交换受损:与COPD继发感染有关。5.焦虑、个人应对无效: 与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。6.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭。,八、护理措施,(一)遵医嘱给予抗炎治疗,有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽,指导病人正确咳嗽,促进排痰。痰量较多不易咳出时,按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。,(二)改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。1.合理用氧:低氧血症者按医嘱实施合理氧疗,可鼻导管持续(或吸氧时间每天15小时以上)低流量吸氧,一般氧流量为12升,浓度为25%29%,以提高氧分压,并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留COPD病人因长期二氧化碳潴留,呼吸中枢对二氧化碳已不敏感,主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激,使通气抑制,加重二氧化碳潴留,严重时可导致呼吸停止。,向病人说明氧疗的重要性,嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量,特别是睡眠时氧疗不可间歇,以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。,2.呼吸训练:腹式呼气和缩唇呼吸训练,腹式呼吸训练:肺气肿患者常呈浅速呼吸,呼吸效率低,让患者作深而慢的腹式呼吸,通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练,可使呼吸阻力减低,肺泡通气量增加,提高呼吸效率。,训练方法如下: 体位:开始训练时以半卧位,膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾,可使腹肌放松,舒缩自如,全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松,情绪安定,平静呼吸。,呼吸训练:用鼻吸气,经口呼气,呼吸要缓慢均匀,切勿用力呼气,吸气时腹肌放松,腹部鼓起,呼气时腹肌收缩,腹部下陷。开始训练时,患者可将一手放在腹部,一手放在前胸,以感知胸腹起伏,呼吸时应使胸廓保持最小的活动度,呼与吸时间比例为23:1,每分钟l0次左右,练习数次后可稍事休息,两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次,每次l015分钟,熟练后可增加训练次数和时间,并可在各种体位时随时进行练习。,缩唇呼气训练:肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低,小气道阻力增高,呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内,如在呼气时将口唇缩成吹笛子状,气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压,防止呼气时小气道过早陷闭,以利肺泡气排出。总之,患者掌握腹式呼吸,并将缩唇呼气融人其中,便能有效增加呼吸运动的力量和效率,调动通气的潜能。,有效咳嗽咳痰的方法及指导,深呼吸和有效咳嗽.咳痰: 适用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法为:病人取坐位,双脚着地,身体稍前倾,双手环抱一枕头,有助于膈肌上升,进行数次深而缓慢的呼吸,于深吸气末屏气,然后缩唇,缓慢地通过口腔尽可能地呼气;再深吸气后屏气35秒,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽,张口咳出痰液,咳嗽时收缩腹肌,或用自己的手按压上腹部,帮助咳嗽。,胸部扣击与胸壁震荡:适用于久病体弱,长期卧床,排痰无力者,禁用于未经引流的气胸,肋骨骨折,咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊,明确病变部位,宜用单层薄布保护胸廓部位,避免直接扣击引起皮肤发红,避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果,扣击时避开乳房,心脏和骨突部位,解开拉链,纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位,扣击时右手的手指指腹并拢,使掌侧呈杯状,以手腕力量,由肺底自下而上,由外向内迅速而有节律的扣击胸壁,震动呼吸道,每一肺叶扣击13分钟,120180次/分。操作时力量适中,以病人不感到疼痛为宜,每次扣击时间515分钟为宜,应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。,湿化和雾化疗法:其目的是湿化呼吸道,稀释痰液,适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水,生理盐水,低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物(如痰溶解剂,支气管舒张剂,激素等)以雾化的方式吸入,以达到祛痰,止咳,消炎,平喘的作用。,机械吸痰:适用于无力咳出黏稠痰液,意识不清或排痰困难者。可经病人的口,鼻腔,气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒,两次抽吸时间大于3分钟。并在吸痰前,中,后适当提高吸入氧的浓度,避免吸痰引起低氧血症。,饮食:要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食,少吃产气食品,防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人,改善营养状态,提高机体的免疫力。,全身性运动:全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力,可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等,锻炼方式、锻炼时速度、距离,根据病人身体状况决定。,心理护理:由于长期呼吸困难,病人容易丧失信心,多有焦虑、抑郁等心理障碍,护士应聆听病人的叙述,做好病人与家属及单位间的沟通,疏导其心理压力,必要时请心理医生协助诊治。,九、健康教育,1.戒烟,使病人了解吸烟的危害,改善生活环境。2.增强体质,防止急性呼吸道感染,进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人,改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练,进行适宜的全身活动,指导病人制定合理的运动计划。4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后,提高其生活质量,给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。6.关注病人的心理问题,居家病人常有明显的孤独感,抑郁的发生率较高。因此,家人及朋友除在提供身体方面的关怀外,在心理上应更多给予关注与帮助。,谢谢您 的聆听!,
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