新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com2013年助理医师实践技能病例分析试题(6)病例分析21病例摘要女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000m l，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5m m ol/L，尿糖（+），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100m m Hg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb123g/L，WBC6.5109/L，N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白（+），尿糖（+），WBC0-3/高倍，血糖13m m ol/L，BUN7.0m m ol/L分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期（2级，中危组）（二）诊断依据1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0m m ol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断（5分）1.糖尿病1型2.肾性高血压新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com3.肾病综合征三、进一步检查（4分）1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图四、治疗原则（3分）1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作病例分析22病例摘要男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9，P120次/分，R20次/分，Bp120/80m m Hg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。化验：血Hb132g/L，WBC28.9109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。分析更多资料请登录医博园论坛一、诊断及诊断依据（8分）新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型二、鉴别诊断（5分）1.下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查（4分）血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）3.泌尿系影像学检查（IVP），B超四、治疗原则（3分）1.抗感染治疗：合理有效抗生素2.去除诱因，防止复发病例分析23病例摘要患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36，P104次/分，R18次/分，Bp120/70m m Hg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb60g/L，RBC3.0？1012/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5？109/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260？109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50？g/dl。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查（二）诊断依据：1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低二、鉴别诊断（5分）1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查（4分）1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com四、治疗原则（3分）1.去除病因：治疗妇科病2.补充铁剂病例分析24病例摘要男性，56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70m m Hg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/L，血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大（二）诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻二、鉴别诊断（5分）1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血新阳光教育执业医师辅导www.xygm ed.com3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查（4分）1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT四、治疗原则（3分）1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞相关阅读：执业医师考试辅导执业医师考试成绩查询执业医师实践技能考试