外科休克的监测与小容量复苏新概念,华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊创伤外科 白祥军,休克常发生于严重创伤患者高危手术患者心脏手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丢失或消化道出血严重的感染(脓毒症）等等,在美国*每年2400万次手术， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免 死亡。,在我国 临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,发病机理,各种原因引起的有效循环血量的减少应激反应神经内分泌作用异常微循环功能障碍细胞损伤代谢异常血管活性物质作用,休克的诊断,早期发现（不准确）体征及主观症状脉搏细数皮肤湿冷神志改变、晕厥生命体征不稳定紫绀口渴、心慌、头晕,病理生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿氧输送下降,难题：早期发现的标准与诊断标准不同,出血或有效容量丢失的估计,人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,推荐的治疗方法,传统方法每次确定一个异常指标发现异常指标立即纠正目标：使指标恢复正常,全面的生理治疗方法心脏功能：最佳呼吸功能：最佳组织灌注：最佳PtcO2/FiO2目标：使上述指标最佳化,休克病理生理学综合分析,心脏功能：血流和心肌收缩力增强肺功能：动脉血红蛋白氧合降低组织灌注（氧合）全身血流增加、正常或降低微循环血流分布不均局部组织缺氧、器官衰竭、死亡,休克的监测,休克的监测,临床监测实验室监测血液动力学监测微循环监测呼吸功能监测心电监测,临床监测,意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度,实验室监测,血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测,血液动力学监测,动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测,早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后,微循环监测,常规微循环监测氧运输功能监测,呼吸功能监测,动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测经皮氧分压/二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征,心电监测,常规心电监测动态心电监测,休克的无创监测 常用监测,精神状况皮肤色泽、温度血压：收缩压90mmHg, 脉压2.0严重休克尿量：30ml,休克纠正VO2-DO2监测：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2),休克有创监测 常用监测,CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L其它: 动脉血气分析,动脉血乳酸盐,DIC,胃肠黏膜PH值,肺动脉导管的优点,在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料永久性改变了ICU患者的治疗评价心肌功能；Starling曲线本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施,问题：有创监测,有效的监测开始过晚在器官功能衰竭后再监测无效常常不能进行DO2和VO2监测很少监测组织灌注功能有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力诊断方法而非监测手段,假 设,如果我们预防性使患者的生理指标达到存活组范围，这些患者能否存活？早期积极治疗使得CI, DO2和VO2达到最佳指标，能否降低死亡率和器官功能的发生率。,各组患者临床资料的总结Summary of Clinical Data of the Groups,术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure,问 题,ICU进行过多的监测但仅局限于极少数患者且开始过晚能否进行早期的无创监测而达到目的,无创血流动力学监测,传统观点认为低血压是休克的首发而且最重要的表现这种观点对于已有肾上腺髓质反应代偿的慢性失血患者并不适用当持续失血的影响超过了应激反应时，进入死亡三角“低温-酸中毒-凝血功能障碍”时，常常突发致死性循环功能衰竭我们认为：对于休克的单一变量进行的简单分析应当被针对所有变量的综合分析所取代,无创血流动力学监测,无创监测还应包括全面生理指标的监测：心脏功能：MAP和心指数肺功能：PaO2的变化组织灌注功能：PtcCO2和PtcO2/FiO2需要-动态监测,总结：无创监测的目标,发现早期的心脏、肺和组织灌注不足早期判断预后进行滴定式治疗以达到最佳指标改善预后,休克的容量治疗（创伤、手术、感染）,TRAUMA/ICU SURGERY,volume deficit 容量不足,immune suppression免疫抑制,ARDS,altered endothelium血管内皮改变,disturbed hemostasis凝血机制紊乱,Inflammation炎症,MOF,altered hemodynamics血液动力学改变,volume deficit 容量不足,容量替代治疗 人工合成胶体,供应充足 增加血容量适用于不同血型 改善血流动力学指标 减少血液/白蛋白用量 增加氧输送可随时应用 增加组织氧合 储存方便/有效期长 加强器官/系统功能无感染危险 缩短机械通气/ICU停留时间/住院天数费用最低 降低死亡率/费用,胶体液的优点,代血浆发展历史,复苏液体进展,选用何种液体复苏低血容量休克以往争议较多，传统观点主张晶体液与胶体液两者兼补为宜。新近的看法是：单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒.,晶体溶液,平衡盐液（乳酸林格液）,其配方为氯化钠6g，氯化钾0.3g，氯化钙0.2g，乳酸钠3.1g，加注射用水1000ml。 由于其渗透压、电解质、缓冲碱含量及PH与血浆相似，因此是一种有效的维持循环血量、提高血压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环和防止不可逆休克的复苏液体。但其并不能替代输血。血浆半衰期短，约45分钟、迅速分布到全部细胞外间隙。单纯输注大量平衡盐液抗休克，最后可导致血红蛋白急剧下降，对危重患者不利，必需及时输血。,高渗盐溶液,高渗氯化钠（7.27.5%NaCl）溶液 特点:是输注量少，仅4ml/kg，升高血压的速度快效果确切且对肾功能无不良影响，小剂量有提高肾血流量，改善肾功能作用 机理:快速输注,血浆渗透压迅速上升，在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度，从而使液体从血管内皮细胞、红细胞和组织间隙进入血液循环。这种内生流体在快速输注高渗盐溶液后几秒内开始，在机体失血20%的情况下，小容量复苏可以在1分钟内使循环血容量完全恢复,但这种液体的转移是非常短暂的。,胶体溶液,全血、血浆和白蛋白,严重低血容量休克患者在容量复苏的基础上必须输注一定量的全血以提供红细胞、白细胞、血浆蛋白等以满足携氧和恢复凝血功能等需要。 成分输血因其具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，目前应用越来越广泛。白蛋白所提供的胶体渗透压对维持血管内容量和防止水肿疗效较好，但因其价格昂贵且与后来的人工胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉）相比扩容作用差而较少用于扩容治疗。,血液代用品,分为血浆代用品和血红蛋白代用品两种,血浆代用品,目前常用的为右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶衍生物三种，主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，用于低血容量休克效果明显，但它们没有携氧能力，不能替代必要的输血。,右旋糖酐,右旋糖酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐70、右旋糖酐40和右旋糖酐10三种剂型，目前常用于低血容量休克治疗的为右旋糖酐70（相对分子质量约7万8万）。每输注1g右旋糖酐70可使2025ml的组织间液渗入血管内，并能较长时间维持其胶体渗透压，其半衰期为1224h，因此有良好的扩容效果并且输注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环。,右旋糖酐,右旋糖酐输注的缺点是少数病人可出现过敏反应，输注后在血循环内可改变凝血因子和血小板的特性而影响血凝，使部分患者出现出血倾向。但随着对右旋糖酐不良反应的逐渐了解，将其作为扩容剂的应用已逐渐减少。,羟乙基淀粉（HES）,由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成。一般而言，HES的扩容强度主要决定于分子量大小。体内停留时间则主要由HES的羟乙基化程度大小(以平均克分子取代级Ms表示)决定。低分子量HES扩容强度小，而高取代级HES因体内停留时间过长可能会发生凝血机制障碍和体内蓄积。所以,适当的分子量和羟乙基化程度是HES溶液有效性和安全性的关键因素。,贺斯(HAES-steril./Fresenius AG, Germany),即是中分子量低取代级HES的代表药物，是目前国内外应用最广泛的一种血浆代用品。其平均分子量为200000 D，平均克分子取代级为0.5，其半衰期为4小时，有效维持血容量48小时，能迅速改善血流动力学及组织氧供，提高器官灌注压，降低血液黏滞度，防止毛细血管渗漏，减少休克时血浆和白蛋白的渗出，对肾功能无损害，对凝血机制无明显影响，在低血容量休克救治中较右旋糖酐和明胶类代血浆相比有更多的优点。,万汶（Voluven/ Fresenius AG, Germany),系新上市的第三代HES溶液，其平均相对分子质量为130000D,取代级为0.4,取代方式约为9 /1,分布容积为5.9L,血浆半衰期1.4小时。上述特点使其更容易从肾脏排泄,从而在血浆和组织内蓄积明显降低,患者不良反应少,过敏反应低,对凝血功能的影响优于贺斯,并具有独特的毛细血管渗漏封闭效应。,明胶衍生物,明胶衍生物为牛骨胶原的降解产物。 血定安（B.Braun Germany）含4琥珀酰明胶的血浆代用品，由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成。半衰期5h，可增加血容量，使静脉血流及心输出量增加，加快血流速度，改善微循环，增加血液运氧能力，也能减轻组织水肿，有利于组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维持休克病人的肾功能。在降低血液黏度、改善微循环方面可能优于血浆。但因其原料多取自牛骨，疯牛病传播问题使人们对明胶的使用很谨慎，目前几乎已经被羟乙基淀粉所取代。,