北京城市学院在读学生自费出国（境）办理在读证明申请表姓 名 性 别 所在学部所在专业 班 号 学 号本人联系方式国内联系人 与本人关系 联系方式家庭住址出国时间 年 月 日 - 年 月 日 前往国家出国（境）事由：学生签字： 家长签字：申请人承诺我因上述事由申请出国（境） ，自愿遵守学校有关规定，按照上述归国日期及时返校办理相关手续。逾期不办，学校有权按照相关规定处理。本人申请已征得家长同意。学校所提供的证明文件只证明本人截止至申请日时的所有相关行为。出国（境）期间本人的一切行为、活动、以及发生人身安全等意外事故，概由我本人负责。申请人签字： 年 月 日申请人所在学部学生科意见：年 月 日（盖章）