脑血管病介入诊断,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症二、脑血管的解剖学基础三、脑血管造影读片,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症二、脑血管的解剖学基础三、脑血管造影读片,什么是数字减影血管造影？,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,为什么要做全脑血管造影?,它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5. 生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,造影时机,对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,并发症,1.造影剂反应。 2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。,造影常见并发症处理,1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,造影常见并发症处理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险。,造影剂相关并发症及处理,1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。 发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,造影剂相关并发症及处理,4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。5.胃肠道反应：恶心、呕吐。6.血液系统反应：凝血功能改变。,注 意 ！,对于并发症，预防远胜于治疗！,脑血管造影前的准备,包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。,【脑血管造影前的具体准备】,常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。,如何肝素化？,肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。,术后处理,1 人工压迫15分钟后，进行加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2 监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。,神经介入血管内治疗在临床中应用范围,1.颅脑肿瘤；2.颅内动脉瘤；3.脑动静脉畸形；4.硬脑膜动静脉瘘；5.颈动脉海绵窦瘘；6.颈部及颅内动脉狭窄；7.脑静脉和静脉窦血栓；8.脊髓脊柱血管病。,插管技术: Seldinger技术,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症二、脑血管的解剖学基础三、脑血管造影读片,主动脉弓示意图,分段篇,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,分支篇,颈动脉窦,穿入硬脑膜进入海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔、海绵窦段和前床突上段合称虹吸部,颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA ）,大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery, ACA）,大脑后动脉,大脑前动脉,眶动脉,额极动脉,额叶前内侧支,额叶中内侧支,额叶后内侧支,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,1. ACA A2段2. 胼周动脉3. 胼缘动脉4. 皮层支,1. ACA A2段2. 眶额支3. 额极动脉4. 胼周动脉5. 胼缘动脉,前后位,侧位,颞中间A,中央沟A,中央前沟A,额底外侧A,大脑中A,颞前A,颞后A,角回A,顶后A,中央后沟A,大脑中动脉,大脑中动脉的分段（正、侧位观）M1 眶后段； M2 岛叶段； M3 外侧沟段； M4 分叉段；M5 终末段,FPO：额顶叶岛盖；TO：颞叶岛盖；I：脑岛,大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, ACA）,前后位,颈内动脉 2. 大脑前动脉3. Heubner返动脉 4. 颞前动脉5. 外侧豆纹动脉 6. MCA分叉处7. MCA膝部 8. 侧裂顶部,1. M1分叉前段2. M1分叉后段3. MCA膝部4. MCA穿支（外侧豆纹动脉）5. M2段6. M3段7. M4段8. 侧裂顶端（血管造影侧裂点）9. 脉络膜前动脉,椎动脉（Vertebral Artery, VA）,V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。,C颏顶位,B前后位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁,A侧位,基底动脉（Basilar Artery, BA）,1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）,6. PICA半球支7. 小脑上动脉（SCA）8. SCA的蚓支9. 小脑上动脉半球支,前后位,椎基底动脉系统（Vertebrobasilar Arterial System ）,1. 右椎动脉2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉4. 小脑后下动脉5. 基底动脉6. 小脑前下动脉7. 脑桥外侧支8. 小脑上动脉9. 大脑后动脉10. 后交通动脉11. 颈内动脉,前后位,anterior view,1. Posterior cerebral artery2. Superior cerebellar artery3. Pontine branches of the basilar artery4. Anterior inferior cerebellar artery5. Internal auditory artery6. Vertebral artery7. Posterior inferior cerebellar artery8. Anterior spinal artery9. Basilar artery,Anterior view,1. 左椎动脉2. 脑膜后动脉3. 小脑后下动脉（PICA）4. 基底动脉5. 小脑前下动脉(AICA)6. 脑桥外侧支7. 小脑上动脉（SCA）8. 大脑后动脉9. 小脑半球支大水平裂10. SCA的小脑半球分支11. 小脑蚓上动脉,侧位,基底动脉 2. 后交通动脉 3. PCA P1段4. 穿支 5. P2段 6. 小脑上动脉7. 基底动脉的脑桥支 8. 颞前动脉 9. 颞后动脉,大脑后动脉（Posterior Cerebral Artery, PCA）,1. PCA P1段 2. P2段 3. 颞前动脉 4. 颞后动脉 5. 穿支 6. 脉络膜后内动脉7. 脉络膜后外动脉 8. 胼胝体压部动脉9. 顶枕动脉 10. 距裂动脉,1. 丘脑穿动脉 2. PCA P1段 3. PCA P2段 4. 颞下动脉 5. 顶枕动脉 6. 距裂动脉,侧位：,前后位,Willis环,A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经,内容,一、脑血管造影技术、适应症、禁忌症二、脑血管的解剖学基础三、脑血管造影读片,脑血管造影读片,