我国农民工医疗保障的现状和困境 童 一、农民工医疗保障的现状 从农民工群体目前的状况而言，已脱离了农业生产 经营活动，进入了城镇就业生活领域，失去了传统土地 的保障，面临着就业生活中养老、医疗、工伤、失业等各 方面的社会风险，客观上也就有了进入城镇社会保障网 络的需要。根据调查，335的农民工在城市里都有过失 业的经历，而其中将近30的外来农民曾经遇到过长达 半年或半年以上的失业状况。同时，调查中发现，城市农 民工失业后，多数是靠自己过去的积蓄生活，其次是靠 向亲友、老乡借钱生活。在中西部地区，农民工生病以 后，高达593的人看不起病，农民因此死于家中的比例 高达6080。即使在经济发达地区的农村，还有 30 40得了绝症的农民因无钱医治而死在家中。另 外407花钱看病的人，他们人均支出是88546元，而 他们所在单位为他们看病的支出却仅为人均723元，不 足实际看病费用的112。由此可见，在农民工失去原有 土地保障时，农民工卫生医疗保障体系的缺失，不仅使 农民工身体素质普遍低下，而且导致大量伤残发生，农 民工基本上处在社会保障网络之外。同时，在中国当前 社会保障制度呈现出城镇、农村二元发展格局且农村社 会保障尚处在试点阶段的情况下，农民工究竟是应该进 入农村社会保障体系还是应该进入城镇社会保障网络， 以及两种社会保障体系之间如何有效地衔接，在这个问 题上还存在着不确定性。 再者，我国目前执行的国务院关于建立城镇职工 医疗保险制度的决定，基本医疗保险主要覆盖的是国 有企业和一些机关企事业单位的职工，还包括部分集体 企业的职工，大量农民工群体还没有被此制度所覆盖。 目前农民工群体基本上属于自费医疗，医疗保险是他们 可望而不可求的。根据公平的原则，每个公民都应该享 受最基本的国民权益和保障，国家不应该从基本政策和 制度上根据出身、来源地和职业等区别地对待每个公 民，然而这样的体制碰撞不但有悖于公平的人权理念， 对我国进一步加快的企业改革和社会发展产生了不利 8 的影响。他们所面临的风险结构已与传统小农经济相适 应的自然风险不同，社会保障体系中仍未涵盖农民工成 为城市社会保障对象，我们目前对农民工的医疗保障权 的保护机制也没有实质性的改变，使农民工处于权利保 护的真空。 农民工群体的本质是贫困，他们抵御自然灾害和市 场风险的能力受到很大的限制。相对于微薄的收入，基 本医疗保险制度设立的起付线显得较高，为了生存不可 能有多余的钱支付保障金。而且医院的收费太高，大多 数民工难以支付昂贵的医疗费用，很多民工群体中的成 员往往仗着年轻、体质好硬挺过来，有的甚至带病上工。 对于回到农村进行治疗，又存在着交通不便和路费昂贵 的困扰。同时，医疗卫生在城乡之间、区域之间分布很不 平衡，优质的医疗资源多集中在发达地区，农民工因为没 有加入城镇医保体系必须要返回农村看病就医。由于享 受不到医疗保障，农民工群体得病后往往一拖再拖，或到 条件差的小诊所就医，造成因病致贫、因病致残。国家对 于弱势群体的医疗保障财政支持薄弱，这也是导致弱势 群体愈病愈贫，愈贫愈病恶性循环的症结所在。当医疗 保障权利受到侵害时，因没有相关法律依据和执法部门 给予处理和解决，大部分农民工只得放弃维权，形成了投 诉无门的局面。 二、建立农民工医疗保障制度面临的困境 1农民工受二元户籍制度的限制 我国目前农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主 要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也 形成了二元社会保障体系。二元户籍制度形成的城乡分 割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡 社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高 且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的 低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题 由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠 家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微。除民 政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会 保障体系。 尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合 作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体农民丁来 说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。城乡 二元结构造成了农村与城市、农民与市民的种种不平 等。农民工虽然工作在城镇，但由于户籍制度的限制，造 成了同命不同价，同丁不同酬的极不合理的现象。 2农民工所从事的职业危险大医疗保障观念相 对滞后 目前的农民T群体大多为年轻人，他们成长在以家 庭保障为主要形式的农村保障体制下，对城市没有较强 的归属感，不信任城市的医疗保障政策；有些地方官员 不重视当地农民工的医疗保障，轻易地将医疗保障费挪 作他用；有的因农民T自身流动性强，在异地生病后不 能方便快捷地享受到新型农村合作医疗的政策，导致了 部分农民_不愿参加医疗保险。这也是造成农民=：医疗 保障缺失的重要原因之一。 3农民_T-流动性强医疗保障体制无法有效统一 根据劳动和社会保障部2004年出台的关于推进 混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医 疗保险的意见，明确要求各地劳动保障部门，把与用人 单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险 范围。根据农村进城务T人员的特点和医疗需求，各地 劳动部门要合理确定缴费费率和保障方式，解决他们在 务工期间的大病医疗保障问题。但调查发现，农民工具 有很强的流动l生特征，这种高流动生使得农民T无法建 立像城镇职工那样的稳定医疗保险制度，并且社会保险 有很强的地域性，不能随农民工的就业转移而转移，对 于那些不打算长期留在某一城市的农民_1 而言，这种保 险没有太大意义。另外，我国各地区处理农民工医疗保 障问题的方法不一样，全国没有统一的保障平台，各城 市问也未形成较完善的医疗保障“转接”系统，这造成很 多农民工游离在医疗保障之外。 4农民工收入水平低支付医疗费用的能力不足 农民工的工资收入水平远远低于劳动力市场价格， 而农民工的看病支出又远远高于他们的工资收入。城市 大医院的医疗费用一直居高不下，平常即使是感冒之类 的普通小病到了医院也要花费百十元，更不必说一些大 病，如此高额支出对于收入普遍较低的农民工来说根本 无法承受。因此，为了节省医疗费用，许多人平常生病只 能靠挺过去，如果得了重大的病，农民二r 多年打丁的积 蓄还不够支付医疗费，因病致贫和因病返贫现象在农民 工中还时有发生。 5农民工医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛 有关机构合作完成的中国居民评价政府及政府公共 服务研究报告显示，我国医疗保险覆盖率与保险制度 覆盖范围内都普遍存在着卫生资源分配中的不公平现 象。比如，在城镇内部大量的医疗补贴给了少数富人而 不是贫民。我国的医疗保险制度在规则设计上存在着 缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠 缺公平性，资源分配极不合理。这使得我国医疗保障制 度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作 用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于处于弱势群 体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医 疗保障权益。 6农民工的医疗保障缺乏法律保证 长久以来，我国许多的法律法规都对农民工存在着 立法的不公正。如1999年国务院颁布的失业保险条 理规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合 同制1二人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险 经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失 业保险待遇。这种歧视性的立法制度，加剧了城乡分化， 人为地将农民工列入城市的底层阶级。立法漏洞使侵犯 农民工权利的行为难以被追究。同时，劳动合同立法缺 乏程序性规定和救济手段，缺乏对雇主拖欠丁资等违法 行为的制裁性规定，社会保险立法没有明确农民工的权 利。另外，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有 的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年 人、残疾人、孤儿和弃婴。 农民工在用人单位参加工作，就与其形成了劳动合 同中的权利义务关系，按照国家法律规定，这一权利义 务关系应用劳动合同形式固定下来，双方共同遵守。依 法参加医疗保险是劳动合同中的重要条款之一，也是用 人单位应尽的义务，农民工应享受的权利之一。但是，目 前用人单位不与雇员签订劳动合同现象比较普遍，不给 农民工参加医疗保险的行为更是比比皆是。 7城乡医疗保障制度的设计缺乏系统性和针对性 农民工在农村和城市医疗保障双轨制下，享受不到 城镇居民的各种医疗保障待遇，我国新型合作医疗制度 规定农民以家庭为单位参加农村合作医疗，这就存在着 很多方面的问题。再者，各地政府在制定针对农民1二的 医疗保障政策时，往往以本地区情况为考虑重点，所制 定的政策在筹资标准、付费方式等方面存在很大差异， 使各地的医疗保障政策无法对接。显然，这种地区性的 政策无法满足农民工流动的需求。 (作者单位河南大学国际教育学院) 9