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1中医对肾性水肿的认识【摘要 】 水肿是肾性疾病的常见症状,其病理机制比较复杂,临床西药治疗有一定疗效,但副作用较大。中医将肾性水肿归属于“水气病”范畴。从中医理论角度论述了肾性水肿的病因病机及治疗原则,认为肾性水肿与肺脾肾三脏有关,其病机在气在水在血,治疗应以肺为标,以肾为本,以脾为中流砥柱,从而指导临床实践。【关键词】 肾性水肿 肺 脾 肾 气血水 水肿 中医病机水肿按发病原因的不同分为肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿、特发性水肿等。肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿。首先发生在组织疏松部位,如晨起时发现眼睑和面部水肿,然后发展至足踝、下肢,严重时波及全身,甚至出现胸水、腹水等。现代医学认为,本病病理机制比较复杂,临床西药治疗有一定疗效,但副作用较大,而中医药治疗凸显优势,因此利用中医理论辨证施治显得尤为重要。中医将本病归于“水气病”范畴,而且古典医籍对其症状、病因病机、治则都有详细的论述。21 症状认识灵枢水胀篇对肾性水肿的症状作了详细的描述:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。 ”可见在内经时代,对水肿病已有了明确的认识。灵枢邪气脏腑病形篇曰:“肾脉微大为石水,起脐已下至小腹月垂月垂然,上至胃脘,死不治。 ”石者,顽固坚久也;死不治,指病情危重难治也。说明水肿已到晚期阶段,肾脏受损,肾主气化,气化则水行,肾阳虚衰,水气不行,水液停留而为水肿;此处未言全身浮肿及肾阳虚的其他证候,而是以“腹肿欲坠”来形容水肿的程度,以“脉微”来概括肾阳虚衰的证候。 “夫水病人目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏” “早则面甚,晚则脚甚” “跗肿肉如泥,按之不起”等论述进一步补充了水肿的症状,与现代医学肾性水肿相似。2 病因病机认识2.1 肺脾肾论 肾性水肿是由于机体脏腑水液代谢功能失调而致,与多个脏腑有关,尤以肺脾肾为之关键。 素问至真要大论篇指出:“故其本在肾,其末在肺,皆积水也。 ”又说:“诸湿肿满,皆属于脾” 。 景岳全书肿胀篇指出:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水3唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。 ”其中指出了以肾为本,肺为标,脾为制水之脏,三脏是相互联系的,同时又是相互制约的。2.1.1 肺为水之上源功能失调 肺主气,主宣发和肃降,通调水道。肺的通调水道功能,是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺主宣发不但将津液和水谷精微宣发至全身,而且主司腠理的开阖,调节汗液的排泄;肺气肃降,不但将吸入的清气下纳于肾,而且将体内的水液不断的下输,而成为尿液生成之源,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液排出体外。外邪侵袭,肺失通调水道功能,肺不能行水,致水道不通,水液停聚、溢于肌肤而成为水肿。2.1.2 脾运化水湿功能失调 脾为后天之本,气血生化之源,脾主运化水谷精微和水湿。脾的运化水湿、输布精微的功能对人体十分重要。脾的运化水湿功能,是对被吸收的水谷精微中多余的水分,能及时的转输至肺和肾,通过肺肾的气化功能,化为汗液、尿液排出体外。脾不健运,水液代谢紊乱,水湿停滞体内,泛于肌肤而成水肿。2.1.3 肾主津液功能失调 肾中精气的气化作用,对于体内津液的输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡,起着极为重要的调节作用。肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,肾主行水,机体气化功能的发挥4及正常的水液代谢,全赖肾阳的气化作用。肾阳不足,命门火衰,不能化气行水,遂使膀胱气化失常,开阖不利,水液内停,形成水肿1 。 素问水热穴论曰:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为月付肿。 ”2.2 在气在血在水论 气、血与水,都是流布全身的重要中介物质,是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。三者气化相因,互相渗灌,故病理联系亦极为密切。所以,肾性水肿病因病机应从气血水相关互病的角度来扩展认识。2.2.1 气血水同源理论 对于水,广义讲泛指人体内一切津液,津液和血一样,均来源于水谷精微。 素问经脉别论曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。 ”这说明血这一基本物质来源于水谷,在其生成过程中,与津液(水) 同步产生并且互生。又如灵枢邪客所云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。 ”说明中焦受气取汁的同时,人体的水液同样通过饮入于胃、脾的升清与肺的通调达灌周身。其中存于脉外、散布于间隙的是水液与营气相混,注之于脉的为血液。所以血与水通过气化作用出入脉道内外,互生互化,维持动态平衡2 。2.2.2 气血水与肾水 金匮要略水气病脉证并治第十四中云:5“问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。 ”“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒 阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗溺,名曰气分。 ”这两条条文主要讲述了气血水分的概念,从气血水互病角度而言, 金匮要略论水气病病因病机与黄帝内经治气、治血、治水三则一脉相承,遥相呼应。气分是由于阳气不足,不能温煦,导致阴寒内盛,阳气不行而致以手足逆冷、腹满肠鸣、身冷恶寒为主要临床表现的一类疾病,如吴谦认为“此气血俱虚,寒气内客之气胀,故曰气分” 。而血分病机是由于经血瘀阻不通,以致津液运行障碍,蓄积成水,泛滥肌肤而发为水肿,正所谓“血停则水停” 。 金匮要略曰:“血不利则为水。 ”血证论云:“瘀血化水亦发水肿,是血病而兼水也。 ”唐容川则更明确指出:“血积既久,亦能化为痰水。 ”“瘀血化水,亦发水肿。 ”上述论述为水肿病提出了新的见解,乃是血病致水病;而水分则是由于水邪阻滞血脉,使血行不畅,正如金匮要略心典所谓:“水分者,因水而病及血也。 ”诸病源候论曰:“经脉闭塞,溢于皮肤而令水肿。 ”水邪外溢积聚,水肿一病由于“水责经遂为浮肿” ,是水病致血病。概括地说,肾性水肿就是一个气乱血水的过程,亦即由气分病致血分瘀,血分瘀致水分肿,水分肿气分更病6的恶性循环过程2 。3 治则认识肾性水肿与肺、脾、肾三脏密切相关,治疗以肾为本,以肺为标,以脾为中流砥柱,以素问汤液醪醴论篇提出的“平治于权衡、去宛陈芕、开鬼门、洁净府 ”为治疗原则,以达阴平阳秘,精神乃治,标本兼治,有的放矢。【参考文献】 1杨海燕,董静秋. 试谈水肿病从肺脾肾的论治J.哈尔滨医药,2003,23(5):39-40.2叶太生. 金医要略 水气病气、血、水三分辨证探析J.国医论坛,2004,19(5):2-3.
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