PICC穿刺技术及并发症与护理 栗瑞 2013.3.8 PICC PICC的全称： 经外周静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（ 7天至 1年） PICC适应症 需要长期静脉输液的患者 缺乏外周静脉通路倾向的患者 有锁骨下或颈内静脉置管禁忌的患者 输注刺激性、高渗性或粘稠性液体 需反复输血、血制品或反复采血的患者 家庭病床的患者 PICC禁忌症 无合适的穿刺置管血管 穿刺部位有感染或损伤 置管途径有外伤史，血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史 接受乳腺癌根治和腋下淋巴清扫术后患侧上肢 上腔静脉压迫综合症 凝血障碍、免疫抑制者慎用 PICC穿刺技术 穿刺同意书 治疗方案 穿刺前评估 既往输液史 患者皮肤、静脉情况 年龄 心理评估 静脉血管管径 头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 16mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm PICC穿刺技术 静脉选择： 贵要静脉 -首选 特点： 直、粗、静脉瓣少 肘正中静脉 -次选 特点： 粗、直，个体差异大 静脉瓣较多 头静脉 -第三选择 特点： 前后接近一样粗 高低不平，导管易反折入 腋静脉或颈静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 PICC穿刺技术 导管选择 型号 容积 流速 适用人群 说明 1.9F 0.23ml 0-125ml 新生儿 禁止输血 3F 0.25ml 22-400ml 儿童 禁止输血 4F 0.33ml 287-750ml 儿童、成人 可输血 5F 0.44ml 350ml 成人 可输血 摆放体位 测量臂围 测量置入长度 局部麻醉 建立无菌区 预冲导管 修剪导管 PICC穿刺技术（ BD） 结扎止血带 穿刺 送管 撤导入鞘 撤离导丝 确定回血和封管 固定包扎 PICC穿刺技术 测量上臂围： 1、穿刺点上方 10cm测量 2、每次维护时测量臂围 3、 2cm考虑血栓或静脉 炎的出现 PICC穿刺技术 测量长度： 协助病人摆好穿刺体位 . 平卧，穿刺侧手臂外展 90度。 上腔静脉测量法：从预穿刺点 沿静脉走向到右胸锁关节反折 再向下至第三肋间隙 PICC穿刺技术 穿刺点位置： 在肘下两横指处进针。 如果进针位置偏下 ， 血管相对较细 ， 易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症 。 如果进针位置过上 ， 易损伤淋巴系统或神经系统 。此外上臂静脉瓣较多 ， 不宜做穿刺点 。 PICC穿刺技术 物品准备： 正压接头 稀释肝素液 picc套件及 picc穿刺包 PICC穿刺技术 穿刺点消毒 以穿刺点为中心，先酒精消毒 3遍（顺时 -逆时 -顺时），再含碘消毒剂 3遍（同酒精）。上下直径 20ml，两侧至臂缘，或整臂消毒，待干 准备导管 生理盐水预冲后肝素盐水注满导管（可生理盐水 40ml+地塞米松 5mg浸泡导管，降低静脉炎的发生 ） PICC穿刺技术 扎止血带（助手） 取出穿刺针，握住回血腔两 侧 , 去除针帽，转动针芯 穿刺：以 15-30度的角度进 行穿刺，见回血后，即减低 角度再进针 0.5CM固定针芯， 送外套管 . PICC穿刺技术 撤出针芯，固定管套，松止血带 置入导管：将导管匀速，缓慢、短距离送入，嘱病人头偏向穿刺侧，下颌贴近肩胛骨，避免误入颈静脉 撤出插管鞘：插至预定长度后抽回血，注生理盐水 撤导丝：缓慢平直撤出 抽回血，冲管。接正压接头 贴敷贴，整理并记录。 PICC穿刺技术 术后 申请胸片，确认尖端位置 记录导管记录单 填写维护手册并宣教 PICC尖端位置判别 体表定位 预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间距离 X线影像判定 脊柱右旁，第六肋胸椎水平上下处 PICC 肝素帽每周更换一次。 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的早期症状。 做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况。 拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度。 拔管后 24小时内要用无菌敷料覆盖伤 口，以免发生拔管后的静脉炎。 护士导管维护注意事项 输液前冲洗导管 禁止抽回血 输血、抽血输脂肪乳等药物后，应脉冲式冲管 禁止用点滴的方式冲管 禁止用高压注射泵推注造影剂 选择大于 10ml注射器冲管 输液后脉冲式冲管、正压封管 换药时严格遵守无菌原则 禁止胶布直接贴于导管体上 换药时记录导管刻度 每天记录输液滴速 严禁导管体外部分移进体内 注射器型号选用 冲管时的压力应低于 95 125psi 注射器 压力（ Psi） 1ml 150 180 3ml 120 5ml 90 10ml 60 选择 10ml 以上注射器 绝不应用力推注任何药液 携带 PICC患者出院注意事项 保持局部皮肤清洁干燥 不要擅自拆下贴膜 避免使用有 PICC一侧手臂提重物 避免盆浴泡浴 淋浴前将塑料保鲜膜在肘窝处缠绕 2-3圈，如有浸水及时更换 注意观察穿刺点有无异常 按时冲管换药 PICC常见并发症护理 穿刺时的并发症、原因及处理 PICC穿刺后的并发症、原因及处理 1、渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人 (凝血机制障碍 ,营养不良 ,血浆蛋白降低 ),穿刺后活动过度 处理： 穿刺后 24小时避免过度活动； 安装完毕后于穿刺点加压止血； 有出血倾向病人术后第一个 24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料； 必要时给予止血剂 2、心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。 处理：退出导管少许，观察病人情况。 预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔 3、刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因 :未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气意外注入。 表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡 处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征 5、导管异位 原因 : 病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差 处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用 20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动 ,90导管会自己下来。 6、送管困难 表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择头静脉穿刺 ;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。 处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管 ;一边输液一边送管。重新穿刺。 预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针 ; 7、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处； 处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停 1-2分钟后轻力拔出导丝 8、穿刺入动脉 处理：拔管 PICC穿刺后的并发症、原因及处理 静脉炎：机械性、血栓性、药物性 感染 血栓 堵管 导管断裂或破损 局部皮疹 肉芽组织增生 静脉炎的分级及临床表现 级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿 ,条所状物形成 ,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和 /或水肿，条所状物形成 ,可触及的静脉条索状物长度大于 2.5cm,有脓液流出 1、机械性静脉炎 定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（ 3-7天） 原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。 处理： 在局部给以隔湿热敷，每天 4次，每次 20分钟， 连续 2-3天。 抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散， 喜疗妥 ，静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用（注意要 恒温 ） 当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管 预防： 穿刺前做好心理护理，降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔，尽量匀速 穿刺后常做握拳动作 、化学性静脉炎 原因：刺激性药物、 PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用 处理：通知医生；拔管 3、血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓） 临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。 处理： 通知医生，静脉造影 尿激酶溶栓 拨管（医嘱） 细菌性静脉炎 原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良 预防：严格无菌技术 通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管