胃十二指肠疾病病人的护理(nursing care of the patient with gastroduodenal ulcer ls ),学习要求1.掌握手术治疗的适应证、外科治疗方法的原理；2.熟悉胃十二指肠溃疡并发症；3.掌握护理评估、护理诊断及护理措施；4.会对胃手术病人进行健康指导；5.熟悉胃癌的早期征象、诊断方法和处理原则。,目录,一、胃十二指肠溃疡的外科治疗二、胃癌三、护理四、专业词汇：stomach 胃 1.gastr-: 胃。gastric（胃的）;gastrectasia（扩张）； glands； juice； ulcer ；gastritis; gastrin;gastroscope; gastrostomy(造口术); gastrotomy （切开术）; gastrectomy（切除术） 2. stomy:造口术。-ostomy:造口术、造瘘术、吻合术。-otomy :切开术。,一、胃十二指肠溃疡的外科治疗,思考问题一、哪些病人需要到外科治疗？二、外科是如何治疗的？其原理是什么？三、外科治疗能否达到治愈的目的？有什么并发症？,手术适应证,内科治疗正规治疗无效的顽固性溃疡及出现有外科并发症者。思考：1.什么是内科正规治疗？ 2.常见的外科并发症有哪些？,外科并发症,急性穿孔；大出血；瘢痕性幽门梗阻；恶性变。思考：怎么知道病人发生了并发症？,手术方式简介,手术方式：1.胃大部切除术2.迷走神经切断术思考：1.切除多少是胃大部（范围）？切除大部为什么能治愈溃疡？ 2.迷走神经切断术可行吗？有没有其他影响呢？ 3.手术能达到治愈溃疡、消灭症状，防止复发的目的吗？,胃大部切除术,定义：是切除胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。（图胃的分区和胃大部切术范围示意图）思考：为什么能治愈溃疡？理论依据是：切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；切除溃疡本身；切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。注意：胃大部切除术有两种术式,胃大部切除的术式,毕I式：将胃的残端和十二指肠直接吻合。用于胃溃疡。 （示意图）毕II式：将十二指肠残端封闭，行空肠近端和胃残端吻合。用于胃、十二指肠溃疡。（示意图）,2、迷走神经切断术,用于十二指肠溃疡。理论依据：切断迷走神经，既消除神经性胃酸分泌，又消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而使体液性胃酸分泌减少。胃迷走神经示意图术式分为三种：（示意图）（1）迷走神经干切断术（truncal vagotomy vgtmi ） （2）选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)（3）高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy),（2）高选性迷走神经切断术,在左侧分出肝支及右侧分出腹腔支以后切断。术后胃张力和蠕动力减弱，可出现胃滞留，故需加行幽门成形术、胃窦或半胃切除术，以促进胃的排空。切断支配胃体、胃底的分支，保留胃窦部分支。简单、安全，胃的形态和功能不受影响，手术后并发症少。但可因神经解剖变异和再生而复发。,在食管裂孔水平切断左右迷走腹腔神经，使肝、胆、胰、胃、小肠完全失去迷走神经支配，又称全腹腔迷走神经切断术。因能引起上述器官功能紊乱，如胃排空延迟、胆囊舒缩功能减退和胆结石、小肠吸收和运动能力减退及失调而出现顽固性腹泻。,（1）迷走神经干切断术,（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史，90%穿孔前症状加重。思考：穿孔后给机体带来什么影响？（1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克；（2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规、X线透视、超声、腹穿结果如何？思考：如何治疗？,急性胃穿孔的治疗原则,（1）非手术治疗：适用于哪些人？什么措施呢？适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。（2）手术治疗：适用于哪些人？采用什么术式？适用于非手术治疗6-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。术式：穿孔修补术，即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/3病人需要二次手术；彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流术、缝合穿孔后+迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。,（二）胃十二指肠溃疡急性大出血,临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致。思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？（1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克，（2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规结果如何？思考：如何治疗？,溃疡病大出血的治疗原则,（1）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于绝大多数病人。措施镇静、卧床；输液、输血、止血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4oC100ml，内加去甲肾上腺素8mg，夹闭胃管30分钟）；直视下止血，如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。（2）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于出血快伴休克，或6-8小时内输血超过800ml方能维持血压；年龄在60岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。,胃溃疡恶变,思考：怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象：胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；大便隐血（+）；X线钡餐检查溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬；胃镜及活检可证实诊断。处理原则：早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法。,（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？（1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。（2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。（3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或难以通过幽门（正常4小时排空）。思考：如何治疗？,幽门性幽门梗阻的治疗原则,经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？,（2）选择性迷走神经切断术,在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断迷走神经，又称全胃迷走神经切断术。可避免术后其他脏器功能紊乱，但术后胃张力减退，需加做幽门成形术或胃空肠吻合术或胃窦空肠吻合术。思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？,三、护理,（一） 以入院后评估为例：1.健康史：哪些内容？2.身体状况：哪些内容？3.心理社会状况：哪些内容？（二）护理诊断可能有哪些？潜在并发症有什么？（三）护理措施（学习重点）1.手术前护理2.手术后护理（四）健康教育,2、身体状况,（1）急性穿孔者腹膜炎的严重程度（腹肌紧张、压痛、反跳痛、血象），以及有无体液失衡、失液性休克。（2）急性大出血者出血的严重程度（面色、血压、脉搏、大便颜色、血象），以及有无失血性休克。（3）.瘢痕性幽门梗阻者，梗阻的程度（呕吐、胃型和蠕动波）以及有无营养、水电解质和酸碱平衡失调。,3、心理状况,极度紧张、焦虑、恐惧。,【护理诊断】,1.体液不足(fluid volume deficit)：穿孔、出血、幽门梗阻术前。2.组织灌流量改变(altered tissue perfusion)：穿孔和出血术前。3.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前。4.营养失调：低于机体需要量。术前和术后。5.潜在（术后）并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征6.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。,（1）心理护理（略）（2）择期手术病人护理1）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。2）营养支持：摄入不足者，静脉营养。3）胃酸测定：迷走神经切断者，术前测定胃酸分泌量，包括夜间12小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分泌量。4）瘢痕性幽门梗阻，术前3天开始每晚用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿；输液纠正水电解质和酸碱平衡失调。5）手术前常规进饮食、插胃管。（3）急症手术病人的护理（你思考的内容告诉大家）,1.手术前护理,、急症手术的准备（1）急性穿孔：如无休克，半卧位，勿过多搬动；插胃管，持续胃肠减压，防止胃内容物继续溢入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限；输液；应用抗生素；严密观察病情。,（2）急性大出血：取平卧位，使用镇静剂，禁饮食；胃管内注入冷去甲肾上腺素盐水；静点甲氰咪胍（.4g次，q6h)；输液和输血，维持血压在稍低于正常水平;每分钟观察症状和体征变化：如6-8h内输血600-800ml，不见好转，表示失血多或仍在继续出血，如输血后虽有好转，但输血停止或减慢后又迅速恶化，或小时内输血超过1000ml，表示出血在继续。,2.手术后护理常规护理,1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位；2.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳；3.禁饮食、胃肠减压：禁饮食2-3日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第日开始进流质，第天进半流质，第天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食；4.镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。5.输液、使用抗生素；6.切口和腹腔引流管护理；7. 活动和锻炼。,2.手术后护理并发症的护理,（1）胃大部切除术后并发症1）术后胃出血；2）十二指肠残端破裂；3）胃肠吻合口破裂或瘘；4）残胃蠕动无力（排空延迟）：5）术后梗阻（吻合口梗阻、输入段梗阻、输出段梗阻 ）6）倾倒综合征（2）迷走神经切断术后并发症1）吞咽困难；2）胃潴留；3）胃小弯坏死穿孔；4）腹泻。,1）术后胃出血,临床特点：发生在术后24h48h；胃管内引出大量鲜血（一般24h内暗红或咖啡色液100-300ml)，或呕血和黑便,尤其24小时后仍有症状者，应考虑出血。处理原则：多数保守治疗可愈，措施同于溃疡病出血。必要时手术。,2）十二指肠残端破裂,临床特点：发生在毕II式术后3-6日；上腹部突然疼痛和腹膜刺激征。处理原则：行残端造口和腹腔引流术，并行TPN或空肠造口管饲营养，必要时多次少量输入新鲜血；应用抗生素；造瘘口周围皮肤涂氧化锌膏。,5）术后梗阻,吻合口梗阻：进食后呕吐，不含胆汁。多经保守治疗可愈。输入段梗阻：急性完全梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁；上腹偏右有压痛和可疑包块；严重时有脱水表现。应尽早手术治疗。慢性不全梗阻，食后数分钟至30分钟即发生呕吐，呕吐物主要为胆汁。多数用保守治疗。输出段梗阻：上腹部饱胀，呕吐食物和胆汁。可先采用保守治疗，必要时手术。,3）胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后5-7日。早期引起急性腹膜炎，需要急症手术治疗。晚期则形成腹腔脓肿或外瘘，行局部引流+胃肠减压+支持疗法。常在数周后外瘘自愈。若经久不愈则手术治疗。,早期倾倒综合征：进食高渗性食物后10-30分钟发生；上腹部饱胀，心悸、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱；伴有肠鸣和腹泻；可持续60-90分钟，嘱病人卧位进食或进食后平卧20-30分钟，进餐时少饮水；以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为主，不食过甜、过热的流质。一年左右多好转，否则改毕II式为毕I式。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：餐后2-4小时发病，出现胃低血糖表现。进食软食，尤其是糖类可缓解。指导病人减少食物中碳水化合物，增加蛋白质的比例，少食多餐可减少发作。,