集成电路布图设计登记申请表申请号:布图设计名称申请日:该布图设计所用于的集成电路的分类 ：（由申请人确定，并在 内打）（1） 结构： Bipolar MOS Bi-MOS Optical-IC 其他（2） 技术： TTL DTL ECL IIL CMOS NMOS PMOS 其他（3） 功能： 逻辑 存储 微型计算机 线性 其他布图设计创作人创作完成日期： 年 月 日 首次商业利用时间： 年 月 日确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为代表人姓名或名称： 国籍：邮编: 地址: 姓名或名称： 国籍：邮编: 地址:姓名或名称： 国籍：申请人邮编: 地址:姓名: 电话:联系人邮编: 地址:名称: 代理机构代码：邮编: 地址: 代 理 机 构代理人姓名: 代理证号: 电话:申请文件清单：1、申请表 （ ） 份 5、包含有保密信息图层页码含有保密信息的图纸页数 ( )( ) 页2、代理委托书 （ ） 页 6、装有复制件或者图样数据盘 ( ) 张3、复制件或图样的目录4、复制件或图样的纸件的页数 （ ）（ ）页页7、样品个数8、布图设计结构、技术、功能简要说明( )( )个页申请人或代理机构签章：