渔业船舶船员考试发证申请表填表日期: 年 月 日 编号:姓名 性 别汉语拼音 文化程度出生地点 出生日期 年 月 日家庭住址 身体状况 （二寸）服务单位居民身份证号码现持职务证书 类别 等级 职务 号码申请职务证书 类别 等级 职务专业学历 日期 校名 专业 毕业证书编号船舶消防（编号） 雷达观测与标绘（编号）救生艇筏操纵（编号） 自动雷达标绘仪（编号）海上求生（编号） 船舶无线电话通信（编号）是专否业通训过练所列海上急救（编号）船 名 等 级 职 务 任 解 职 日 期最近五年海上资历请用钢笔字迹正确填写贴相片处申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船的船长或轮机长）的鉴定申请者的工作能力，业务水平和专业技能等情况（盖章或签名） 年 月 日申请者在最近五年内有否发生海损机损责任事故（盖章或签名） 年 月 日申请者在最近五年内受过何种工作奖励或处分（盖章或签名） 年 月 日申请者所在单位对（申请表）内各项内容的确认（盖章或签名） 年 月 日考试课目考试成绩补考成绩经办人签名 年 月 日负责人签名 年 月 日渔监意见（盖章） 年 月 日证书签发人 签 名年 月 日类别和等级证书号码发证日期发证情况年 月 日备注