哈尔滨市城镇基本医疗保险定点零售药店2012 年资格证年审申请表单位公章： 主管部门： 资格证号：单位名称单位地址 区 街 号负责人姓名 单位固定电话 身份证号 负责人电话 营业执照号码 发证机关 省 市 区 工商行政管理局营业执照有效期 年月日至年月日药品经营许可证号 有效期 年月日营业面积 设备情况姓名 药剂师证号 发证机关姓名 药剂师证号 发证机关药剂师姓名 药剂师证号 发证机关填表人： 单位负责人： 填报日期： 年 月 日填表要求： 1、应真实填写本表，所填写内容要求与所附资料一致。2、此表在网上下载，填写后加盖单位公章。注：报表时请携带原件、复印件（营业执照副本、药品经营许可证副本、药剂师证、定点药店资格证） ，复印件加盖单位公章。