四川省广元市本级医疗保险参保人员异地就医登记备案( 长期驻外)申请表编号:单位编码 单位名称姓名 性别 男女 年 龄身份证号 社保卡号固定电话 手机人员性质 机关事业企业其他 人员类别 在职退休申请原因 长期异地居住长期派驻外地工作探亲旅游居住其它异地安置 省内安置省外安置 邮政编码居 住 地 省 市 名 称 异 地 居 住 详 细 地 址待遇享受类别 基本医疗 补充医疗 大病保险 大病救助 新农合特殊疾病病种参保人员单位意见（无单位的不填）签章：年月日参报地医保经办机构意见：经办人员签字：单位签章： 年月 日单位经办人签字经办人电话医 保 经 办 机 构 人签 字备注：1、本表一式三份，参报地经办机构、参保单位和个人各一份。2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参保地医保经办机构联系。广元市医保局联系电话：0839-5572060（传真）、5572059四川省广元市异地就医撤销登记备案（长期异地）申请表编号:姓名 性别 男女 年龄身份证号 社保卡号固定电话 手机人员性质 机关事业企业其他 人员类别 在职退休异地居住省市名称 详细地址我因回本地居住，特自愿申请撤销异地安置登记备案。申报人意见申报人签字（章）：代办人签字（章）：申报时间：年月日参保人员单位意见（无单位的不填此栏） 参报地医保经办机构意见签章：年月日经办人员签字：年月日备注：1、本表一式三份，参报地经办机构、参保单位和个人各一份；2、附身份证复印件 1 份。