沧州市人民检察院人民监督员推荐(自荐)表填表时间： 年 月 日姓名 性别 出生年月民族 政治面貌 加入时间身份证号码 健康状况照 片经常居住地 户籍地文化程度 毕业院校及专业工作单位 参加工作时间职务/职称 社会身份联系电话 固话： 手机： 邮箱：通讯地址 邮编简 历是否为人大常委会组成人员是 否是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关在职工作人员 是 否是否为人民陪审员是 否是否为公务员、事业单位在编工作人员 是 否是否从事法律相关工作 是 否是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究 是 否是否受到行政拘留处罚 是 否是否被辞退或开除公职、开除留用 是 否是否有其他违法违纪行为 是 否家庭成员及主要社会关系被推荐人(自荐人)意见年 月 日注：1、“社会身份”栏中填写担任人大代表、政协委员，工商联、非公有制经济代表人士以及其他社会组织职务等情况；2、直接到市司法局报名人员所填表格无需县市区司法局签署意见；3、“工 作 单 位 或 村（居）委会意见”栏由所在单位填写，无单位的由所在村（居）委会填写。工作单位或村(居)委会意见盖 章 年 月 日县(市区)司法局意见 盖 章 年 月 日市司法局意见盖 章 年 月 日