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国 家 国 际 科 技 合 作 基 地申 请 书基 地 名 称基 地 负 责 人依 托 单 位组织推荐部门日 期中华人民共和国科学技术部国际合作司附件2:2填表说明:1、 表中所涉及的国家国际科技合作基地(简称“国合基地” )包括国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国合基地,申请国合基地类别一栏只能单选,各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料;2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间;3、 表中所涉及经费(或资金)均指人民币;4、 科技合作协议:是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议(含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议) ;5、 各项情况要求如实填报,若无该项内容可直接填无;6、 未尽事宜请参照国家国际科技合作基地管理办法 。3基 本 信 息 表依托单位名称 组织推荐部门国合基地负责人 职务联系人 职务通讯地址 邮政编码电 话 手 机E-mail 传 真网 站负责人 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国合基地国际科技 合作管理人员专职人员 职务 联系电话机构类型 科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技中介机构 其他研发类型 基础研究 应用研究 产业化所属专业领域 学科 方向申请国合基地名称申请国合基地类别 国际创新园 国际联合研究中心 国际技术转移中心 示范型国合基地机构情况简介(包括研究领域、研究实力、成果影响等,限 800 字)4近 5 年承担科技部国家国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况(分行撰写,包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位;如没有请写“无” ,下同)近 5 年取得的主要国际科技合作成果(并评述合作成果的重要价值和意义,限 800 字)简述近 5 年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作(限 200 字)【备注:申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】5简述国际科技合作的目标与管理方式(限 400 字)简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用(限 400 字)主要合作方式(可多选)01 人员交流互访;02 引进国外人才;03 联合培养人才;04 技术转移;05 信息资料交流;06 合作研发;07 设立联合研发机构/平台/ 网络 08 其他(请注明)国别 机构名称(中英文,具体到科研机构实体、大学院系,企业) 签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容(如未签署协议请注明)国 外 主 要 合 作 伙 伴6国外合作伙伴的技术特点和优势(限 400 字,分行撰写)国 外 合 作 伙 伴 的 投 入及 合 作 机 制 (限 400字,分行撰写)7依托单位意见:单位负责人(签章): (单位公章)年 月 日组 织 推 荐 部 门 意 见组织推荐部门 联系人 电话组织推荐部门的投入或支持措施(限 400 字)组织推荐部门意见:部门负责人(签章): (单位公章)年 月 日
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