附件 5绿 色 食 品 标 志 使 用 申 请 书初 次 申 请 续 展 申 请 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。二、本申请书无签名、盖章无效。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申请书可从 http:/www.moa.gov.cn/sydw/lssp/下载，用 A4 纸打印。五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保 证 声 明我单位已仔细阅读绿色食品标志管理办法有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1. 保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。3. 保证严格按绿色食品标志管理办法、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。5. 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。法定代表人（签字）： 申请人(盖章) 年 月 日表一 申请人基本情况内检员（签字）：注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。2.首次获证时间仅适用于续展申请。申请人（中文）申请人（英文）联系地址 邮 编网址营业执照注册号 首次获证时间企业法定代表人 座机 手机联 系 人 座机 手机传真 Email龙头企业 国家级 省（市）级 地市级 其他年生产总值（万元）年利润 （万元）申请人简介表二 申请产品情况产品名称 商标 产量（吨） 是否有包装 包装规格 备注注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在 备注栏说明。2.若此表不够，可附页。表三 原料供应情况原料来源 原料供应情况生产商 产品名称 使用量（吨）绿色食品基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨）全国绿色食品原料标准化生产基地表四 申请产品统计表产品名称 年产值(万元) 年销售额 (万元） 年出口量 （吨） 年出口额(万美元) 绿色食品包装 印刷数量注：表三、表四可根据需要增加行数。