前言农垦总局总医院暨黑龙江省第二肿瘤医院是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性医院。多年来，医院一直致力于医院管理制度建设，严格依法执业，规范诊疗行为，大力推进待患如亲的人性化服务和童史无欺的诚信服务，通过加强制度建设和医院文化建设，提高了医院的执行力，医疗安全得到了保障，也赢得了社会各界的认可同时，也积累了一些宝贵经验，为使这些宝贵的工作经验得到传承，并为医院可持续发展提供制度保障和理论支持，医院于 2005 年，编印了一套共 4 册黑龙江省农垦总医院、黑龙江省第二肿瘤医院管理文件汇编 。随着国家卫生部、省卫生厅相关文件和管理规范的不断出台，医院在执行过程中，注重总结实践经验，在原有的基础卜，更加严格、务实的态度，将医院的各项规章制度、规范、预案、岗位职责及国家相关法律规范等进行了重新修订、完善和收录，与原有的汇编相比，内容更加详实，条目更加细化，操作更加简便。2009 版的黑龙江省农垦总医院，黑龙江省第二肿瘤医院管理文件汇编 ，涵盖了医院各岗位人员职责、各项工作、学习制度、医疗、护理常规、各种医疗、护理应急预案及医疗规范、法律法规等内容，具有较强的实用性和可操作性，具有医院自身的专业管理特色，对工作的指导意义进一步加强。这本汇编同时还具有科学性和完整性，有着较高的资料收藏与保存价值。本汇编在编写过程中，得到了医院各部门和科室负责人的支持，在此表示感谢！同时希望各位同事在查阅过程中发现不足之处，提出指正意见，以便于不断完善编者二 00 九年五月医疗管理制度一、患者管理制度入、出院工作制度转院、转科、出院制度住院患者管理制度出院病人随访制度二、执业医师管理制度执业医师管理制度医疗专业技术人员执业资格准入制度依法执业自查制度外请专家会诊制度科室人员紧急替代制度特殊专业技术应急准备预案外聘卫生技术人员管理制度三、医疗管理工作制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度术前讨论制度查对制度医师值班及交接班制度三级医师负责制度处方制度医嘱制度医嘱书写规范及要求医嘱执行安全措施危重患者抢救制度手术管理及分级审批制度围手术期管理制度病历书写规范与管理制度院、科两级病历质量考核管理办法单病种质量管理制度医技科室质控制度关干加强心肺脑复苏工作的管理规定医疗表格管理制度申请单、报告单质量管理办法辅助检查申请单书写规范辅助检查报告单书写规范科室间会诊管理办法急诊病历书写制度急诊观察（留观）病历书写制度完成指令性任务登记制度四、医疗质量管理制度医疗质量管理委员会工作制度科室医疗质量控制小组会议制度医疗质量控制办公室工作制度 医疗质量管理制度医疗质量管理考核、评价和监督工作制度医疗质量与医疗安全分析活动制度病情告知、谈话、签字制度医患沟通制度危重病人、特殊情况家属谈话签字制度医疗质量责任追究制度社会监督与反馈制度 实施麻醉安全管理制度重症加强治疗病房（ICU）管理办法主任医师查房规范五、医疗安全管理制度院长业务查房制度医疗安全管理委员会工作制度医疗安全管理委员会会议制度医疗安全预警制度医疗安全教育制度医疗安全制度医疗安全报告制度医疗安全报告处理程序危重抢救、重大手术、意外事件报告制度医疗护理差错、事故预防制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗纠纷登记制度医疗纠纷处理程序异常医疗信息请示报告制度医疗服务安全管理制度医疗核心制度执行质量管理办法X 线床旁摄片检查管理办法六、医疗应急预案突发公共卫生、公共事件医疗卫生救援预案重、特大安全事故应急救治预案突发事件中群体伤员、中毒等患者抢救组织工作预案重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案医疗事故防范及应急处理预案 节假日医疗服务工作应急预案特殊专业技术应急准备预案医疗废物意外与事故应急处理预案HIV 职业暴露后的预防预案急危重症救治的实施办法七、临床输血安全制度输血反应及输血感染疾病的处理、登记、报告和调查制度输血质量考核和信息反馈制度输血科工作制度输血科质量管理制度输血反应登记、统计上报制度输血科差错事故处理制度输血科交叉配血制度急诊用血输血规定和程序临床用血申请登记制度血液领取入库、保存、发放、报废管理制度不良输血反应管理制度输血前检查和核对制度八、手术室管理制度手术通知制度手术体位摆放原则手术室参观制度手术进行中的无菌操作原刚手术区皮肤消毒原则及规范层流手术室更衣规则污染手术的处理无菌包的使用无菌持物钳的使用无菌容器的使用无菌台的铺设外科洗手法穿无菌手术衣法戴、脱无菌手套法九、患者入院就诊流程急诊病人分级救治流程急诊抢救室工作流程( ACAS) 院前急救工作流程院内急救制度与流程危重患者质量关键过程流程围手术期质量关键过程流程疑难患者诊治方案确认流程 十、病案管理制度病案室工作制度病历回收制度病历复印制度病历借阅制度抗菌药物分级管理制度！药物临床疗效与安全性评价监测制度！合理用药管理制度！医院药事管理委员会章程高危药品管理！ 入、出院工作制度1、住院制度(1)病员住院由本院门诊医师根据病情决定。由医师开入院通知单，办理入院手续，危重病员可先住院后补办手续。(2)病房办公护士负责接待新入院病员，通知临床班护士为病人准备床位，备齐用物，将已备好的备用床改为暂空床，如为急诊手术或危重病员要准备抢救用品。(3)病员入病室后，先安排上床休息，再为病人测体温、脉搏、血压和体重，并记录在体温单上，通知负责医师检查病员，必要时协助体格检查，如危重病员应配合医师共同急救。(4)填写一览卡、床头卡。与营养科联系，为病员准备膳食。(5)介绍住院规则及病房有关制度。(6)了解病员的生活习惯、需要、心理状况，以便及时给予适当的帮助，并做为日常护理的参考。(7)病员入院 24 小时内做好卫生处置（洗头、洗脚、剪指、趾甲） 。2、出院制度(1)病员出院由主治医师或负责医师决定，由负责医师开写出院医嘱后，病房值班护士停止病员的一切治疗。并通知住院处办理出院手续。病员交还住院期间借用的衣、物，取回所寄存的物品。(2)征求病员意见，指导出院后注意事项，如饮食、功能锻炼、卫生常识、复诊时间等。(3)病员出院后，护士应在病房各项记录中除去患者姓名。医师在病人出院时完成病历并将病历送往住院处。(4)病员出院后，整理单位的一切用物，按消毒隔离制度彻底清洁、消毒，然后铺好备用床。转院、转科、出院制度1、因限于医院技术水平、设备条件或患有特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，由科主任提出，报请医务科或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务科或主管院长批准。但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。3、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续。4、患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理） ，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科室需派人陪同到转入科，并向值班医师交待病情；转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。5、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或科主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。6、出院由经治医师提出，主治医师或（副）主任医师同意后，于出院前完成出院记录和病房结账并交住院处，患者出院时，医师应向患者交待出院注意事项，并征求患者对医院工作的意见。7、医保患者按医疗保险有关规定执行。住院患者管理制度1、为保障我院合理收治入院患者的医疗安全、合法权益，及时住入相应科室，维护收入院工作秩序，制定此制度。2、各科室依照各专业疾病特点，制定出患者的入院标准，参照病情（常规、急诊、重症、危重症、抢救、急诊手术、抢救手术等） ，社会基本医疗定点单位，医疗费用情况。3、需住院治疗的患者由医师开具住院通知单，办理住院手续。住院诊断应书写正规，明确诊断的应书写清楚住院诊断的名称，暂时无法明确诊断的应写出临床上首先考虑的疾病诊断。4、属我院社会基本医疗保险的患者需遵守社会保障局的规定收取住院押金，其他患者遵照科室与住院处协商后共同制定的收取住院押金规定执行。5、需收入院治疗的患者在医师正式开具住院通知单前，医师应对患者做初步查体，必要的辅助检查，记录病历，做出初步诊断。各科住院标准随诊断技术的发展应不断修正和完善。出院病人随访制度1、各科室应选择需要观察疗效或与科研有关的病种，制定随访计划，根据需要确定随访对象、数量、内容和标准等。2、科室内应有专人负责随访工作。随访人员要经过训练，做好组织和有关准备工作，并要总结随访工作经验。3、患者入院时，医生应仔细询问患者的个人信