1附件 2：国境口岸储存场地卫生许可证申请书（示范文本）单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效）注册地址： （同于营业执照上注册地址） 场地地址：（具体场地的详细地址，多个地址要全部列出） 邮政编码： 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： （申 请单位没有电子邮件可不填） 申请日期： 年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制2单位名称单位地址原卫生许可证 (首次申请不需填写 ) 经济性质法人或代表 单位负责人职工人数 应体检人数占地面积 堆场/ 仓库面积固定资产(万元)竣工验收认可书（证）场库业基本情况检验检疫场地无 有（其中蒸熏专用场地面积： ）申请许可情况经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ）3卫 生 制 度：消杀灭药械 ：三 防 设 施：纱门、纱窗或者塑料 门帘; 木门下端装有金属防鼠板下水道口处有金属隔栅防尘防雨设施： 卫生管理人员：垃圾密闭设施：其 他：申请单位上级主管部门意见：（公章）_年_月_日以下各栏由检疫官员填写申请书接收人 _ 日期_ 初 审 _ 日期_4审批许可项目：主 办 人 _ 日期_ 科室负责人 _ 日期_复 审_ 日期_签 发_ 日期_发证日期：_年_月_日编 号：_有效期限：_年_月_日至_年_月_日备注：