报考上海外国语大学研究生体格检查表（2017 级推免硕士）报考专业：姓 名 性别 出生年月本人通信地址 联系电话所在院校/单位名称既往病史一寸照片右 右 度数裸眼视力 左签字： 矫正视力 左 度数签字：色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字：眼科其他医师意见：签字：听力 右 米 左 米 签字： 耳疾：正常 其他 嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 口吃：正常 其他五官科颜面部： 正常 其他 其他医师意见：签字：心率 次/分 血压 / Kpa 签字：发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他内科其他医师意见：签字：身长 厘米 体重 千克 签字：皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 外科其他医师意见：签字：化验检查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2 胸部摄片 心肺正常 其他 其他 医师签字：体 格检 查结 果结 论：主检医师签字： 招生体检站盖章：年 月 日 年 月 日 备 注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾2 14 3 2 11 2 12 13 221 2 1 22 1 12 11 3 2 11 22 1 2 1 2 12 1 2 12 1病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。