模块六 泌尿生殖系统病人的护理任务九尿路感染病人的护理【复习提问】1.肾损伤最常见的症状？答:血尿2.最常见的肾损伤是什么？答：肾挫伤【新课导入】【案例】杨小姐，28 岁，尿频、尿急、尿痛二天，来医院就诊。询问病史：无发烧、腰疼，无尿少、浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史。查体：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常。实验室检查：RBC：3-5/HP，WBC：8-10/HP ，未见细菌及白细胞管型。 临床诊断为：尿路感染思考：1. 病人目前的主要护理问题是什么？2. 如何对该病人进行护理？【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备为尿路感染病人进行会阴护理的能力；具备为尿路感染病人进行膀胱冲洗的能力；具备为尿路感染病人正确采集尿培养标本的能力。2. 专业理论知识：掌握尿路感染的易感因素、临床表现、辅助检查、护理措施及尿培养标本的采集方法。3. 职业核心能力：具备对具体问题的分析、解决能力；培养学生在护理过程中进行有效沟通的能力及表达能力；培养学生竞争意识。【新课讲解】一、概述（图片）由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据发生部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎） ，下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 。（图片）二、病因（一）致病菌1. 大肠埃希菌（最常见）：急性肾盂肾炎2. 绿脓杆菌：尿路器械检查后正 文23. 变形杆菌、克雷白杆菌：尿路结石患者4. 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：性生活活跃妇女（二）感染途径1. 上行感染（最常见）：正长寄生菌、机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤、细菌的毒力大。2. 血行感染：较为少见，新生儿感染灶的细菌经血到达肾脏（败血症） 。3. 淋巴管感染：更为少见，通过淋巴管交通支。4. 直接感染：十分罕见，外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏。（图片）（三）易感因素（小先生）1. 尿路梗阻（图片）：如结石、肿瘤等，引起尿路梗阻，导致尿流不畅，有利于细菌生长。2. 机体抵抗力降低（图片）：如糖尿病或长期应用糖皮质激素的病人等。3. 女性尿道短直而宽（图片）：本病好发于女性，女：男约 10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。（1）婚育龄妇女：孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处；性生活不卫生。（2）女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。（3）老年妇女：尿道肌组织松弛，管道开放；逼尿肌无力，尿液残留；尿路粘膜退形性变。4. 泌尿系统局部损伤与防御体制的破坏：（1）防御体系：尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌；尿路粘膜可分泌 IgG、IgA；尿液含高浓度尿素和有机酸，pH 值低；男性排尿时前列腺液有杀菌作用。（2） （图片）外伤、手术、导尿导致黏膜损伤，使细菌进入深部组织而发病。5. 尿道口周围或盆腔有炎症三、临床表现1. 膀胱炎：占尿路感染的 60，主要表现为膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），耻骨弓上不适，全身症状轻，脓尿(白细胞尿)，血尿( 30%，偶有肉眼血尿) 。2. 急性肾盂肾炎：（图片）急性肾盂肾炎是肾盂粘膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠杆菌引起。最严重的并发症是感染中毒性休克。表面：数目不一、大小不等、分布不均的黄白色小化脓灶，脓肿周围充血，大彩肾。切面：肾盂、肾盏粘膜化脓，黄色脓性条纹沿管道放射分布。正 文3全身症状突出（起病急、畏寒、发热-体温可达 40，头痛、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐）；典型的尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛、下腹部不适）；腰痛、肾区叩击痛，肋脊角有压痛；脓尿，血尿，管型尿；肾功能下降。尿路感染查体常见压痛点：（1）季肋点：第十肋前端肾盂位置。（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘输尿管第二狭窄处。（4）肋脊点：背部第 12 肋与脊柱的交角的顶点。（5）肋腰点：第 12 肋与与腰肌外缘的交角顶点。3. 慢性肾盂肾炎：（图片）慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织，由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成瘢痕，以至肾发生萎缩和出现功能障碍。临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型；病程长，迁延不愈，反复发作；急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎；部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称谓“无菌状性菌尿”；病情持续可发展为慢性肾衰。4. 并发症（1）肾乳头坏死：高热，剧烈腰痛，血尿，可发生肾绞痛，肾乳头坏死区有“环形征”。（2）肾周围脓肿：肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧。四、辅助检查（一）尿常规尿液浑浊（脓尿、血尿）；尿沉渣：白细胞5 个/HP；对肾盂肾炎有诊断价值：白细胞管型、脓细胞管型。（二）尿细菌定量培养清洁中段尿培养菌落系数10 5/mL（真性菌尿）；菌落系数 104-105/mL（可疑阳性）；菌落系数10 4/mL（可疑污染）；菌落系数10 3/mL（正常）。假阳性见于：尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过 1h 才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者 1w 内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足 6h；收集尿时消毒药混入尿标本内。正 文4（三）血常规急性期：WBC、中性粒细胞升高；慢性期：血红蛋白降低（四）肾功能检查慢性期：持续性功能损害，肾浓缩功能减退。五、治疗原则（一）膀胱炎：多饮水，应用丙胺太林、阿托品等。（二）应用抗菌药物1. 急性肾盂肾炎：疗程症状完全消失，尿检阴性后，继续用药 35 天。治愈标准每周复查尿常规和尿细菌培养 1 次，共 23 周，均为阴性。2. 慢性肾盂肾炎：急性发作期按急性肾盂肾炎治疗。反复在急性发作控制后，寻找易感因素加以治疗。3.碱化尿液 六、护理问题（图片）（小组讨论）1. 疼痛：与肾脏炎症致肾被膜牵拉有关 2. 体温过高：与细菌感染有关。3. 排尿异常（尿频、尿急、尿痛）：与膀胱炎症刺激有关。4. 知识缺乏：缺乏有关疾病防治知识。七、护理措施（视频）（一）一般护理1. 休息：急性发作期第 1 周卧床休息，慢性肾盂肾炎不宜从事重体力劳动。2. 饮食：清淡、营养丰富、维生素充足，多饮水2500ml/d。3. 高热护理（二）疼痛护理肾区疼痛为肾脏炎症所致，减轻疼痛卧床休息、屈曲位，避免站立或坐位以牵拉肾脏加重疼痛。 （图片）（三）药物护理喹诺酮类可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒；氨基糖苷类抗生素会出现肾脏毒性、听神经毒性，试用期间注意询问病人的听力。（四）清洁中段尿培养标本的采集正 文5注意事项：1. 应用抗生素前或停药 5 天后。2. 不宜多饮水。3. 尿在膀胱内 6-8 小时，晨起第一次尿。4. 严格无菌操作。5. 留取标本前清洗外阴，禁用消毒剂。6. 尿培养标本必须在 1 小时内送检。八、健康指导（图片）（情景模拟）避免反复发作，注意个人卫生，每天清洗会阴部；局部有炎症时要及时诊治；避免过度劳累；多饮水，少憋尿；饮食清淡；保持大便通畅；禁止盆浴；如与性生活有关，应在性生活后排尿，并口服抗生素。【课堂小结】（图片）肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染，分为急性、慢性，最常见的致病菌是大肠杆菌，最常见的感染途径是上行感染，有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别，白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断，真性菌尿是诊断的重要依据，不能以症状消失做为停抗生素的标准，护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。【案例分析】（讨论）（图片）1. 病人目前的主要护理问题是什么？（1）排尿障碍（尿频、尿急、尿痛）：与泌尿系统感染有关。（2）知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。（3）焦虑：对疾病的担忧。2. 如何对该病人进行护理？（1）排尿障碍（尿频、尿急、尿痛）：与泌尿系统感染有关休息：急性期卧床增加水分的摄入：24 小时饮水量2500ml保持皮肤黏膜的清洁缓解疼痛用药护理：碳酸氢钠，抗胆碱能药（阿托品，普鲁苯辛）（2）知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识多饮水、勤排尿注意阴部清洁正 文6尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。【护考模拟】（学生抢答并解答）（ ）1. 引起肾盂肾炎最常见的致病菌为 A.变形杆菌 B.大肠埃希菌 C.葡萄球菌D.真菌 E.粪链球菌（ ）2. 引起肾盂肾炎的最主要的感染途径是 A.上行感染 B.血行感染 C.直接感染D.下行感染 E.淋巴管感染（ ）3. 尿沉渣检查中对肾盂肾炎的诊断最有价值的是 A.蜡样管型 B.红细胞增多C.可见白细胞管型D.颗粒管型 E.透明管型（ ）4. 做尿培养标本时应留取 A.12h 尿 B.24h 尿C.中段尿D.夜尿 E.晨尿（ ）5. 尿路感染简便而有效的预防措施是 A.做好会阴部卫生 正 文7B.体育锻炼C.加强营养D.服用抗生素 E.多饮水、勤排尿【课后作业】1. 请写出为尿路感染病人留取尿培养标本时注意事项。2. 预习下节课内容。