1佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构资格申请表申请单位：申请日期：佛山市人力资源和社会保障局监制2单位名称机构代码 法 人 代 表所 有 制 形 式 机 构 类 别医院等级 邮 政 编 码单位地址联系人 联 系 电 话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生护士医技人员其他人员卫生技术人员构成合计3科室 核定床位数 科室 核定床位数 科室 核定床位数科室设置及病床数申请内容医疗保险：住院、普通门诊、门诊特定病种及门诊慢性病种、家庭病床、仅限刷社会保障卡的专科门诊；生育保险：生育保险产前检查、生育保险分娩住院。（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日4填 写 说 明1、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4 纸打印，字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“材料清单”列示的相关材料。