株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表（一）单位名称（盖章）： 单位医保编号：姓名 身份证号码 人员类别 安置地点 安置地定点医院 备注个人帐户科审核签字（盖章）：年 月 日株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位异地安置人员申报表（二）姓名 性别 年龄 工作单位身份证号 单位地址退休时间 联系电话安置地住址 邮编一 二 三安置地选择的医疗保险定点医疗机构 定点医疗机构盖章年 月 日定点医疗机构盖章年 月 日定点医疗机构盖章年 月 日安置地社会保险经办机构确认并盖章社会保险经办机构盖章电话年 月 日