执业药师考试辅导药学综合知识与技能 第 1 页第六章 药学监护 第六章药学监护（大纲新修订部分）（10）大纲变化：（1）合并原教材中的第十章（药物临床使用的安全性）和第八章（治疗药物监测及个体化给药）（2）新增 6类药物的治疗监护内容：抗凝血药和抗血小板药、抗心力衰竭药、抗心律失常药、抗癫痫药、免疫抑制药、抗肿瘤药。本章知识的特点和学习方法：（1）本章知识的特点需要记忆的内容非常多，杂乱，每个知识点下的条目都有很多（2）学习方法通过听课整体上做到理解，对于可能出现考点的细节处采用归纳法或技巧法记忆。第一节常用药物的治疗监护（8）介绍 10类药物的治疗监护：包括选药、用药、不良反应防治等。小单元 细目 ）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、围术期用药、老年人、不同生理状况患者应用基本原则）（2）常见疾病的选药（3）用药原则（2）1）滥用危害（2）滥用危害（2）用药原则（3）用药原则（2）抗凝血药华法林、肝素治疗监护点（3）抗血小板药阿司匹林、）抗心力衰竭的用药原则（2）利尿剂用药原则与治疗监护点（3）用药原则（2）1）用药原则（2）疫抑制剂中的环孢素、他克莫司治疗监护点（一）1）用药原则执业药师考试辅导药学综合知识与技能 第 2 页（2）治疗监护点（蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物）一、抗菌药物的治疗监护（考点最多、最重要的一类药物）（一）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则）（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则（常识性掌握，听课过程中掌握）有感染指征再应用抗菌药物应根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物的指征。据病原及细菌药物敏感试验结果选药抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。菌谱和抗菌活性）和药动学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，因此，各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，正确选用抗菌药物。原菌及抗菌药物特点制订（1）品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如菌血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小）（3）给药途径轻症感染可接受口服给药者。重症感染、全身性感染患者：先静脉给药，以确保药效；及早转为口服给药。（轻症口服，重症先静脉再口服）尽量避免局部应用：因皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。【抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药、包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等强耳毒性药不可局部滴耳或滴鼻。】（一般不采用局部给药，也有例外：鞘内给药、包裹性厚壁脓肿、滴眼剂、阴道栓剂）（4）给药次数 ：结合抗菌后效应，效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、霉素、霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2）给药。（林可克林 大环）执业药师考试辅导药学综合知识与技能 第 3 基糖苷类、两性霉素 B、硝基咪唑类可一日给药 1次（重症感染者例外）。（两性咪唑氨基苷,还有一个喹诺酮）（5）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296h，特殊情况要妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（记住一般用药疗程：症状消失 36）联合用药要有明确指征（理解后常识判断，记住联合应用的经典实例）单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素 者的剂量可适当减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合：记住经典实例孢菌素类等 与氟胞嘧啶联合。（二）抗菌药物预防性应用的基本原则包括内科及儿科预防用药；外科手术预防用药。识性掌握，听课过程中掌握）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等的患者。（预防用抗菌药物的条件：原发疾病可治愈患者，一定时间段、特定病原菌）（病毒性疾病和应用肾上腺皮质激素者不适合用抗菌药物预防给药）外科手术预防用药目的（常识判断）预防手术后切口感染，以及清洁预防术后感染）（2）外科手术预防用药基本原则（归纳记忆）根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 类切口）：手术野为人体无菌部位（如甲状腺手术、乳腺手术等），局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。由于手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。（清洁手术无需预防用抗菌药物）I 类切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等）。由执业药师考试辅导药学综合知识与技能 第 4 页于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（清洁切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（污染手术需预防用抗菌药物）腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（术前已感染，需用抗菌药物治疗，不属预防）（务必牢记只有清洁手术无需预防用药）普外科 洁）切口手术预防用药选择表 6一般选择头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等头孢类药物。（唑啉、拉定、呋辛、曲松）表 6外科 洁）切口手术预防用药推荐表手术名称药物选择单次使用剂量心脏手术头孢唑林 12g 或头孢呋辛 脉给药颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1头孢唑林 12g 或头胞拉定 1头孢唑林 12g 或头胞拉定 1头孢唑林 12g 或头胞拉定 1头孢唑林 12g 或头胞拉定 头孢唑林 12g 或头胞拉定 1头孢唑林 12g 或头胞拉定 1二指肠、小肠手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 、胰手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 肠手术头孢唑林 g，静脉给药，加甲硝唑 脉给药经皮肤内突窥镜的胃造瘘口术（高危者）头孢唑林 12g 或头胞拉定 1危者）头孢唑林 12g 或头胞拉定 1危者）头孢唑林 12g 或头胞拉定 1肤、腋下等）手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1）外科预防用抗菌药物的选择（常识性判断）抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物（头孢唑啉、头孢拉定）。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物（头孢呋辛、头孢噻肟）。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（手术切口预防金葡菌;手术部位预防看情况）执业药师考试辅导药学综合知识与技能 第 5 页（4）给药时间（记住）严格把握预防用药时机。（a）接受清洁手术者应于切开皮肤（黏膜）前 30b）万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素应在术前 2麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。（5）给药方法（记住）度和次数（记住）预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过 100般应 30保证有效浓度。对万古霉素、去甲万