围棋运动员业余段位申报表年 月 日 姓名 性别 出生日期身份证号码所在单位原段位 申报段位相片通讯住址 邮编联系电话 电子邮箱竞赛名称竞赛地点 竞赛时间主办单位赛 制 组 别成绩报告轮次 总积分 胜率 名次声明：以上所填内容真实、可靠，如有虚假成分，本人愿意承担全部责任。 申报人：（签字）竞赛证明或代理机构审查盖章比赛组委会 盖章承办单位年 月 日段位证号：证书编号：表中内容请务必填写完整清楚。