资源预览内容
亲,该文档总共2页全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述
第 1 页工伤事故赔偿协议书范本甲方:_乙方:_甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_ 年龄:_ 性别:_ 籍贯:_ 住 址:_身份证号:_ 住院号:_疾病诊断:_治疗结果:_二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_三、医疗事故原因:_四、赔偿数额1、医疗费:_元;2、误工费:_元;3、住院伙食补助费:_元;4、陪护费:_元;第 2 页5、残疾生活补助费:_元;6、残疾用具费:_元;7、丧葬费:_元;8、被抚养人生活费:_元;9、交通费:_元;10、住宿费:_元;11、精神损害抚慰金:_元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_元合计:_元五、赔偿款给付_六、违约责任七、其他1、出院处理:_2、如为死亡患者,尸体处理:_3、其他:_八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_ 代理人:_乙方:_ 代理人:_见证人:_日期:_日期:_
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号