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对中药合理用药的几点建议 中药房 王红丽摘要:从方证对应,组方配伍,特殊煎法,长期用药,药物警戒,药物不良反应家族史,体质,措施七个方面,对中药合理用药提出建议。关键词:中药合理用药 建议中药合理用药的目的,就是要尽可能发挥中药治疗疾病的优越性,减少或避免其不良反应。现就自己在工作中的一些想法和建议提出来以供参考。1.在方证对应方面,突出中药治疗表证的优越性。表证,俗称感冒,具有普遍性,患者轻症一般多喝水,多休息,一周会自愈。而现代社会大多数人不可能有一周的休息时间。选择口服非处方感冒药,也基本需要五天,还会有近两日的流涕,项背头痛等不适症状,再或者听从西医医嘱输液治疗,就会增加开支。而选用中医中药,基本两日即可痊愈,风寒表证,用荆防败毒散治疗表寒证的代表方进行加减,一剂即解除流涕,项背头痛,畏寒,身紧等不适症状,若入里化热或是风热表证,用银翘散加减,一两剂即可,尤其是暑热感冒,更能体现中药的优越性,用新加香薷饮或藿香正气散加减,既能解表,又清暑除湿,三、五日即能治愈。所以建议普及“感冒及时服用解表汤剂”的治疗观念,以及早解除患者不适症状。2.在组方配伍时,应用药简练,力求药味少剂量小。目前我院中药处方中仍有不少药味数多,剂量大的处方,最多药味数达到三十多味,剂量达到六十剂,我曾比较过古方,今方,现代方的药味、剂量,结果是古方的药味是 2-7 味,单味饮片平均剂量是 6-9g, 今方的药味是 10-12 味 ,单味平均剂量是 10-12g ,而现代方的药味是 13-19 味,单味平均剂量是 13-15g 1 中医讲究辨证论治,组方配伍时,讲究君臣佐使,急则治其标,缓则治其本,君药不过一两味,臣药不过三四味,佐药三四味,使药一两味,总共不过十二味,若证明药准,首剂即能显效,服用三五日后,即应该调整方子。对于含有有毒性中药饮片的方子,更应该谨慎,医圣张仲景嘱服毒药如乌头桂枝汤时指出:初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合,如服用大乌头煎时,嘱强人服七合 ,弱人服五合,不差,明日再服,不可一日再服。而目前在审方中经常见到制川乌 10g,制草乌 10g 联用,剂量为 15 天的处方。所以建议对处方剂量与药味数应制定适宜标准。3.中药特殊煎法应标明。目前,在工作中,经常见到附子不标先煎,薄荷、砂仁不标后下,辛夷不标包煎的处方,个别患者了解附子先煎的知识,在交处方时提出疑问,对医者的工作态度及细心程度表示不满,所以建议在开具处方时应标明特殊煎法,以保证药效。4.慢性病患者长期服用中药,要保护胃气,慎用或禁用某些伤胃中药,常用焦三仙。中药汤剂最常见的不良反应就是消化不良,常见有腹胀满,食欲不振,恶心呕吐,所以对于长期服用中药的慢性病患者,应慎重长期使用滋腻碍胃的胶类、熟地黄等,还有苦寒的黄芩,黄连,黄柏,大黄,蒲公英等,建议经常配伍焦三仙等消食开胃药,陈皮,枳壳等理气药,建议医者时刻牢记不伤患者胃气。5.重视中药不良反应报道,增强警戒意识。现代中药不良反应报道日益增多,不仅是中药注射剂,中药饮片的不良反应也屡见报导,但并未引起中医的足够重视,文献报道:山豆根的内服常用量为 3-6g/天,现代药理研究表明其应用 10g 以上,就会出现中毒反应,其所含苦参碱及金雀花碱具有烟碱样毒性作用,能兴奋胆碱能自主神经,导致胃肠道平滑肌收缩,胃肠蠕动加快,腺体分泌增加,瞳孔缩小,并可引起神经-肌肉接头阻滞,出现全身肌肉扭转性痉挛 2,甚至抽搐,其中毒为全身多系统损害,严重者可因呼吸停止而死亡,有报道含过量山豆根中药煎剂致中毒性脑病 3,山豆根与大黄配伍后极易发生以头晕眼花,足软无力,举步、手指颤抖为典型症状的毒性反应,同时,山豆根不宜久煎,以避免加重不良反应。而目前在我院山豆根属于常用药,经常见到山豆根 10g 的处方,也无后下的提示,可见医生中药警戒意识的薄弱。有报道口服致敏中药有白僵蚕,板蓝根,番泻叶,辛夷,水蛭,红参,没药,莪术,外用致敏中药有苍耳子,冰片,石膏。还有报道含重金属矿物类中药中毒事件,甘草及甘草酸制剂引起的假性醛固酮增多症,诱发药物性持续耳鸣事件,都应该引起医生重视,避免出现同类事故。6.四诊不忘问中药不良反应史及家族史。中药不良反应,虽然是偶发个案,但应该询问有无家族史。有报道 35 例与何首乌相关肝损害患者中有家族肝损伤发生史者 3 例,35 例中有再激发现象者 18 例 4,如 1 例 15 岁女性患者,因治疗白发而服用中药首乌 15g,1 次/天,水煎服,约 1 月余,出现食欲缺乏,乏力,全身皮肤、巩膜重度黄染。肝功能检查 :丙氨酸氨基转移酶(ALT)1622U/L,天门冬酸氨基转移酶(AST)1210U/L。立即停用首乌,并给予保肝、解毒、降酶、退黄等综合治疗,患者的体征及肝功能均迅速好转并恢复至正常。追问病史发现,患者之父亲及姑母亦曾因服用何首乌出现过上述症状,随即停用而自行缓解。 58辨别不同体质,用药有宜忌。格致余论讲:肥人湿多,瘦人火多;白者肺气虚,黑者肾气足。形色既殊,脏腑亦异。外证虽同,治法迥别。科学研究发现:中国人群体质可分为 9 种体质,阴虚质的患者忌用附子,肉桂,干姜等辛温燥烈之品,血瘀质的患者宜用川芎、红花、乳香、没药等活血化瘀药。9.医师与药师进行多方面,多层次合作研究,促进中药合理用药。中药的不良反应多是因慢性蓄积性中毒造成的,应该大力开展饮片量-效,量-毒研究,时-效,时-毒研究,设立饮片数据库,用量化数据来衡量用药合理性,开展中药方剂数据挖掘研究,研究饮片配伍关系,研究中药十八反,十九畏,妊娠禁忌的合理性及新变化,促进中药合理用药。参考文献1王红丽. 关于中药饮片处方药味、剂量的调查分析 J . 中国医院用药调查与分析,2009,9(5):357-3582黄光,唐煜,王俊芳等. 山豆根中毒致苍白球损害和全身扭转肌张力障碍 2 例J. 药物不良反应杂志,2009,11(2):111-113.3董高宏,张衍国,韩跃东,胡新红,魏凯军. 含过量山豆根中药煎剂致中毒性脑病J. 药物不良反应杂志,2012,6( 3):165-166.4孙震晓,张力 . 何首乌及其制剂相关肝损害国内文献回顾与分析J. 药物不良反应杂志,2010 ,2(1):26-30.5冷梅 . 内服常规剂量首乌致急性重症肝损伤 1 例 J. 河南职工医学院学报,2002,14(3):277
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