住房公积金提取申请表提取记录单编号： 姓名 公积金账号证件类型 证件号码单位名称 联系电话姓名 账户类型转入账户信息 非按揭购买自住住房 偿还购房贷款本息 征地补偿购买增大面积住房 建造自住住房 翻建自住住房 大修自住住房 在本市租房自住 离休、退休 出境定居 完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系 离职且户口调离本市 非本市户口与单位解除劳动关系 下岗且满一定年龄 死亡或被宣告死亡 其他提取原因其他的注明原因：千 百 十 万 千 百 十 元 角 分提取总金额（大写）：壹万零柒佰捌拾玖元整本人保证以上材料填写属实。如有不实，后果自负。申请人签名：经审核，情况属实，资料复印件与原件相符。单位盖章（公章）：注：首次提取的，无须填写提取记录单编号。