围手术期抗菌药物的合理应用,药剂科临床药学室：姜继锋,主要内容,1、围术期抗菌药物合理应用背景,抗菌药物合理使用相关政策卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫计委第84号令，2012年8月1日实施）抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发201543号,三级综合医院评审标准实施细则,2、围手术期抗菌药物合理应用,围手术期预防应用抗菌药物的目的,手术切口分类,卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则,不同切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口（类切口），感染发生率为1 清洁-污染切口为7 污染切口为20 污秽-感染切口为40因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。,2013年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案,围手术期预防应用抗菌药物的适应证,一、类切口，通常不需预防用抗菌药物,二、 类切口及类切口，通常需要预防用抗菌药物,三、 类切口，属治疗性应用抗菌药物,1根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物,围手术期预防性应用抗菌药物的选择,3选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可选用克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，针对革兰阴性杆菌选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。,5对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,常见围手术期预防用药品种选择,卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则,给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。 尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处，仍有争议,给药途径,赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1 2小时开始给药。应在手术室给药而不是在病房。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。,给药时机,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 （Am Surg,1997,63:59）。,清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。杨志英等在北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358），用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,给药疗程,杨志英 等, 腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J, 中华外科杂志, 2001, 39(10):770-772,减少毒副作用。不易诱导产生耐药菌株。不易引起肠道菌群紊乱。减轻病人经济负担。减少护理工作量。,短时间预防用药的优点,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,预防SSI的其他措施,侵入性诊疗操作的抗菌药物预防应用,随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等。 2015年指导原则根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，新增了对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药的相关建议。,结 语,观念-更新习惯-改变,任重道远，让我们一起努力！,THANK YOU,