流动人口婚育证明申领表申请人姓 名出生年月 户籍地址及工作单位居民性质婚姻状况结婚年月 身份证号码生 育 情 况 避孕节育措施 落实情况 社会抚养费 征收情况 拟外出时间与地点孩次 姓名 性别出生年月申请人单位（村居委会意见）（盖章） 经办人： 年 月 日 乡办镇事、处街意道见 （盖办理专用章） 经办人： 年 月 日证明编号申 领 人一寸照片