长沙市医药卫生体制改革调研报告课题调研组深化医药卫生体制改革，是利民惠民的大事，也是建设幸福家园的重要内容。为全面了解我市医疗卫生工作的实际情况，加快推进医疗卫生体制改革， 2011 年 7 月以来，在市领导的指导下，市政府研究室与市卫生局联合开展了长沙市医药卫生体制改革情况调研，现将调研情况报告如下。一、医药卫生体制改革成效明显2009 年 4 月以来，全市积极贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和省政府下发的医药卫生体制改革近期重点实施方案，成立了常务副市长任组长的医药卫生体制改革领导小组，出台了关于深化医药卫生体制改革的实施意见等一系列政策文件，医改工作取得了明显成效。（一）基层卫生服务体系建设日益加强。全市 117 所建制乡镇卫生院基本完成业务用房改造和新建，总建筑面积 26.5 万平方米，总投入 2.22 亿元。2009 年以来，利用中央投资对浏阳市中医院、宁乡县中医院、望城区人民医院进行业务用房改造。市财政投入1000 万元，为全市乡镇卫生院配备设备 593 台（套）。市、县两级财政投入 3482 万元，进行了全市 1366 个行政村卫生室的基本设备及业务用房配备。全市社区卫生服务机构已基本达到全覆盖。连续 3 年，投入 1.34 亿元，建设 38 个标准化社区卫生服务中心。目前，社区卫生服务机构从业人员达 3000 名，拥有业务用房面积近 9 万平方米，设备总价值 1200 余万元。80%以上的社区卫生服务中心由政府承办。初步建立了城市大中型医院对口支援社区卫生服务机构的机制，逐步开展了对口支援工作。采取选拔大专及以上医学院校毕业生定向分配、业务培训、下派医学科技特派员及对口支援等形式，逐步改善了乡镇卫生院人才结构及技术能力。统一招考聘用乡村医生 1 千余名，市财政已连续 3 年按年人均 1万元的标准给予定额补助，稳定了乡村医生队伍。宁乡县按省医改工作统一部署，开展基层医疗机构综合配套改革试点，为全省医改提供了成功的经验。图表 1 各区县（市）医疗资源分布情况表基 本 情 况 医 疗 资 源 分 布 项目区县市乡镇（街道）村（社区）人口（万人）省部级医院市级医院县级医院乡镇卫生院（社区服务中心）村卫生室其他医院千人拥有床位数芙 蓉 区 13 个 74 46.07 9 3 2 11 14 8 13 张天 心 区 9 78 46.4 1 2 1 9 49 11 6.07雨 花 区 9 81 72 4 3 9 9 27 17 8.125岳 麓 区 12 84 62.8 5 15 1 15 72 230 9.98开 福 区 13 125 41.9 4 2 1 13 40 14 13.75长 沙 县 22 269 78.8 0 1 4 22 246 7 1.72浏 阳 市 37 394 1407 0 0 4 37 394 12 0.37望 城 区 14 136 51.23 0 0 1 15 138 3 1.7宁 乡 县 33 412 136 1 0 5 33 412 8 2.78（二）基本药物制度全面实施。按照省医改部署要求，岳麓、芙蓉、宁乡三区（县）于 2010 年 1 月，雨花、天心、长沙三区（县）于2011 年 1 月，开福、望城、浏阳三区（市）于 2011 年 6 月，相继在乡镇卫生院和社区卫生服务中心全面实施国家基本药物制度。制定了基层医疗机构人员编制、财政补贴、绩效考核等政策，确定安排了补助资金。实施基本药物制度以来，全市基层医疗机构门诊、住院人次分别上升 30%和 20%左右，患者门诊、住院医疗费用分别降低 35%和 20%左右，充分体现了政府的主导作用和医疗卫生公益性的回归。图表 2 药制度实施前后基层医疗机构月均门诊量对比基药制度实施前后基层医疗机构次均药品费用对比0100002000030000400005000060000雨 花 区 开 福 区 长 沙 县 宁 乡 县 望 城 区基 药 制 度 实 施 前 基 药 制 度 实 施 后0102030405060708090雨 花 区 开 福 区 长 沙 县 宁 乡 县 望 城 区基 药 制 度 实 施 前 基 药 制 度 实 施 后（三）公共卫生服务水平显著提升。全市于 2009 年 10 月启动6 项重大公共卫生服务及 11 项基本公共卫生服务项目建设。2009年和 2010 年，城乡基本公共卫生服务经费分别达到人均 15 元和17.5 元，2011 年预算安排了 25 元。全市城乡基层已逐步开展健康教育、健康体检、健康档案建立、免疫规划、传染病防治、妇女儿童保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病管理、贫困白内障患者及儿童先心病医疗救助等工作。按照创建全国文明城市和食品安全城市要求，以餐饮消费安全为重点，强化餐饮单位和经营性公共场所的卫生监管。科学有效实施人禽流感、甲流、手足口病等新发重大传染病的防控。全面落实艾滋病“四免一关怀”和免费抗结核治疗等政策。推行国家免疫规划，儿童计划免疫全程接种率达 98%。血吸虫病疫区连续多年采取综合防控措施，大幅度减少了钉螺面积，没有新发急性血吸虫病例。建立农村孕产妇救治快速通道，取消家庭接生，实行住院分娩。实施国家妇女、儿童发展纲要，开展妇女儿童系统保健，进行控制出生人口缺陷的干预指导，使全市孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率控制在较低水平。积极组织开展无偿献血，2007 年以来，无偿献血率连续 4 年保持100%，连续 两次被评为全国无偿献血先进市。（四）基本医疗保障水平不断提高。我市率先全省实现城乡居民医保一体化管理。2010 年新农合农民参合率达 95.9%，人均筹资水平达 120 元，进一步扩大了参合农民受益面，提高了住院医疗费用补偿水平。2010 年，人均筹资水平提高至 200 元。各医疗单位积极配合医保管理部门，认真执行城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度，普遍开展了农村居民医疗门诊统筹，并在 14 个街道开展城市居民医保门诊统筹试点。省会各省（部）级医院在指导我市医疗、教学、科研、人才培训和执行城镇职工、城镇居民基本医疗保障政策等方面，发挥技术优势，起到了“龙头” 和“核心”作用；各企事业单位职工医院及社会医疗机构在城乡居民基本医疗保障服务方面，积极发挥了补充作用。市级以下医疗机构普遍推行了城乡居民医保即时结报制度，改善医疗服务环境，规范诊疗行为，控制医疗费用增长，为城镇职工、城乡居民提供了良好的医疗保障服务。（五）公立医院改革稳步推进。市、区县（市）两级医院初步建立了科学的人才机制和分配制度，推行公开招考、全员聘用、绩效考核等措施。狠抓医疗服务设施建设、重点专科建设、科研开发应用、高素质人才引进及医疗信息建设等基础性工作，服务规模扩大，服务条件得到改善。推行临床路径管理、单病种费用控制、同级医院检测结果互认、优质护理示范等措施，医疗质量有所提高。积极推行无假日医院等系列便民惠民措施，执行药品、器材集中招标采购制度，开展医德、医风教育整顿，有效缓解了群众“看病难、看病贵” 的问题 。二、当前医药卫生体制改革存在的主要问题（一）基层卫生机构面临发展瓶颈。一是人员素质偏低。由于受体制、机制等因素制约，基层卫生机构仍然难以引进和稳定人才，严重影响了基层卫生机构服务水平的提升。乡村医生学历低，业务能力不强，目前全市绝大部分乡镇没有全科医生。二是绩效难考核。对基层医务人员的绩效考核无法进行，现行的绩效考核有关规定缺乏综合性、科学性，而且操作性不强。推进医药卫生体制改革，一线医务人员个人收入与业务工作量联系反而被弱化，严重影响工作积极性，甚至出现医务人员私自推病人，小病不愿收诊的现象。三是运行较艰难。目前对基层医疗卫生机构投入尚未形成科学合理的财政补偿机制，且补偿普遍不足，造成基层医疗卫生机构日常运转困难，人员基本工资和社会保障等待遇难以全面落实。同时，基层卫生机构收费标准是 2002 年制定的，按相关规定只能按一级医院收费标准的 80%收取，由于受物价上涨、设施设备更新投入等因素影响，基层卫生机构亏损日趋严重。根据省相关政策规定，从 2011 年 7 月 1 日开始，将原挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费，标准为 10 元，由患者负担 2 元，其他 8 元纳入医保报销范围。目前已进入试点阶段，但市级并未对此进行明确，8 元无处可报。同时，环评、医疗垃圾处理、水电收费等仍按照商业性收费，造成基层卫生机构负担过重，影响基层医院发展。（二）公共卫生安全保障压力大。近年来，重大传染病、食品安全、职业病等公共卫生方面还存在诸多安全隐患，社会各类突发公共卫生事件增多。原因主要有三个方面：一是体制有待完善。公共卫生安全尚未形成高效统一的指挥协同机制，公共卫生体系还不健全，卫生监督监测工作还没有全面有效落实。健康促进、职业病防控、重大公共卫生事件处置的部门配合有待加强。二是投入不到位。图表 3 长沙市部分公共卫生服务机构医疗卫生人员情况表疾 控 中 心 卫 生 监 督 所 项目区县市编制人数实有人数编外人数医技人员其他人员中级及以上职称初级职称编制人数实有人数编外人数医技人员其他人员中级及以上职称初级职称芙蓉区 32 30 1 24 6 16 8 22 21 0 16 5 11 4天 心 区 29 30 1 24 6 14 11 24 25 2 22 3 17 5雨花区 28 26 0 20 6 12 10 22 14 0 6 8 5 1岳麓区 42 35 2 24 13 10 13 25 23 4 15 8 9 3开福区 28 36 13 31 5 9 15 20 19 2 15 4 9 3长沙县 53 49 2 40 9 17 16 28 27 1 17 10 7 10浏阳市 99 104 12 78 26 45 23 30 30 2 24 6 14 10望城区 65 60 14 58 16 17 24 25 25 1 24 2 14 10宁乡县 163 163 7 116 47 42 78 35 35 1 26 9 13 16目前卫监、疾控的监督监测装备尚未按标准配齐。三是人员编制不足。疾病防控机构、妇幼保健、血站、卫生监督等基层公共卫生机构人员配置不足，编制紧缺，且在岗人员非专技人员所占比例高，无法很好履职。（三）基药制度实施面临新问题。一是基药品种过少、品质不高。基层卫生机构普遍反映：基本药物目录品种不能完全满足临床用药需求。如做手术用的立止血未被列入基本药物目录，导致基层卫生机构无法开展诸如外伤缝合、阑尾炎等小手术，只能转诊县级医院，加重了群众就医负担。同时，由于上级医院在用药过程中不受基药制度限制，偏向于使用高规格药品，致使病人转诊回基层卫生机构后面临无药可用的局面。基药品质不高，与群众用药习惯也有较大差距。二是部分基药采购价格偏高、配送不及时。多数基层卫生机构反映，省级药品集中采购交易平台上的挂网药价高于基层卫生机构原自主采购价格。同时，部分药品配送商配送不及时、药物品种不齐、数量不足，在一定程度上影响了基层卫生机构业务的正常开展。三是基药补偿机制不健全、影响积极性。医改革前，药品销售收入占基层卫生机构总收入将近三分之二。基药制度实施后，药品实行零差价销售，医疗机构收入锐减，市、区（县）根据各自财力进行补偿，但标准不一、补偿偏低，医务人员收入水平难以保障，基层卫生机构无力偿还建设性债务。（四）改革创新步伐有待加快。一是城乡医疗卫生资源配置不平衡。目前，卫生人力、物力、技术资源配置不够合理，优势卫生资源过分集中在城区，农村人口占 70%，但仅拥有 20%左右的卫生资源。同时，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才也基本集中在城市大医院，乡镇卫生院和社区卫生服务机构设施设备差，技术力量弱，乡村患病难以就近有效就诊。二是信息化管理服务平台不统一。各医疗机构均强烈要求建设全市统一、共享的医疗卫生信息化管理服务平台，但由于缺乏统一组织，也没有统一的技术标准，目前各医疗机构