湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（门诊）申请表（请填写背面表格内容）医疗机构名称医疗机构性质 法人代表联系人 联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区（村）医疗机构执业许可证登记号医疗机构诊疗项目核定表批号诊疗项目主要医疗器材医护人员情况总人数 人，其中，高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。单位社保代码 参保人数 经营场所面积申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日社会保险机 构审核意见（印章）年 月 日姓名 身份证号码 参保代码 参保时间参保情况门诊地理位置简图