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缺血性中风(急性脑梗塞)因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚,遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。以猝然昏仆、语言蹇涩、半身不遂、口眼歪斜为主要特征。一、护理评估 1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。 2.生活方式及休息、排泄等状况。 3.心理社会状况。 4.辨证分型:中经络(中风病无意识障碍者)(1)风阳上扰证:半身不遂,舌强语蹇,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄,舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。(2)气虚血瘀证:半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,舌歪语蹇,手足肿胀,面色淡白,气短乏力,心悸自汗,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。(3)风痰瘀阻证:半身不遂,舌强语蹇,口舌歪斜,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。中脏腑(中风病有意识障碍者)(1)阳闭:主证:突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手紧握,大小便闭,肢体强痉,面赤身热,气粗,口臭,躁动不宁,舌苔黄腻,脉象弦滑而数。(2)脱证:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,脉细弱或脉微欲绝。二、临证护理 (一)一般护理1.按中风科一般护理常规进行。 2.卧床休息,取适宜卧位,避免搬动。 3.呕吐、流涎较多者,将其头偏向一侧,及时清除呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅, 以防发生窒息。 4.谵妄、躁动病人,应加床档保护,必要时应用约束带适当约束。 5.注意患肢保暖防寒,保持肢体功能位臵,鼓励主动锻炼或被动按摩,以预防深静脉血栓形成。 6.加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔;眼睑不能闭合者, 覆盖生理盐水湿纱布;保持床单位清洁,定时为患者翻身拍背;遵医嘱给予外阴擦洗。7.密切观察病情,做好相关记录。观察患者的意识、神志、瞳孔、生命体征、四肢活 动等情况,发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血等异常情况时,立即报告医师并配合处理。 8.神昏患者转入单人病室或抢救室,设专人看护,做好危重患者记录。 9.高热者给予头部冰袋、冰帽冷敷,降低耗氧量,保护脑细胞。 10.元气衰败者,突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时,遵医嘱艾灸等救治。 11.尿潴留者,可按摩腹部,虚者加艾灸,必要时遵医嘱行留置导尿。12.便秘者,给予腹部顺时针按摩,必要时遵医嘱予中药内服通便或灌肠。 13.大小便失禁者应保持床单位清洁,会阴部及肛周皮肤干燥。 (二)饮食护理1.饮食宜清淡,以低盐、低糖、低脂肪、高热量、高维生素食物为宜,多食新鲜蔬菜、 水果,忌肥甘辛辣等刺激食品,禁烟酒。 2.中脏腑昏迷患者发病 3 天后神志仍不清楚,或吞咽困难不能自口进食者,可采用鼻饲法给予流质饮食。中经络者给予半流质饮食或软食。3.慢性恢复期患者,应注意滋补,少量多餐,进食不宜过快,可适当选用山楂、木耳、 莲子、桂圆、大枣、核桃、甲鱼、冬瓜等有降压、降脂、软化血管和滋补作用的食物。 (三)用药护理 1.中药汤剂宜温服,有呕吐者可频频少服,或加适量姜汁以降逆止呕。 2.服中药后避免受风寒,汗出后用干毛巾及时擦干。 3.服药后观察患者病情的逆顺变化。4.及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间,神志清醒后立即报告医师。5.向病人介绍中西药服法与注意事项,静脉输液速度根据药物性能和病情需要调节。6.服降压药、脱水药时,应观察血压变化,防止头晕,注意安全。 (四)情志护理 1.中风患者多心火暴盛,应耐心做好情志护理,解除患者的焦躁情绪,消除不良刺激。 2.中经络者神志尚清醒,对患者及家属进行精神安慰,使其消除紧张、恐惧、焦虑等 不良情绪,积极治疗。 3.中脏腑者昏迷初醒时,常有急躁、焦虑情绪,应劝慰病人避免情绪激动,使气血通畅,减少复发因素。 三、辨证施护1. 风阳上扰证 (1)保持居室安静,严格限制探视,避免噪音、暴怒、抑郁,保持情绪稳定。(2)入睡困难者,辗转反侧、躁动不安者,可适当给予镇静剂或睡前按摩涌泉穴 100 次。 (3)饮食宜清淡甘寒为主,如黄瓜、梨等,忌大蒜、葱等辛香走窜之品。 2.气虚血瘀型(1)体弱多汗者,居住环境宜温暖避风,及时擦干汗液,更换被服。(2)由于气虚血瘀,手足肿胀或肤色紫暗,可用中药或温水浸泡以消肿化瘀,然后自动或被动做屈伸运动,以疏通经络,消除肿胀。 (3)饮食宜益气健脾通络。3. 风痰瘀阻证(1)进食祛风化痰开窍的食品,如山楂、荸荠、黄瓜,忌食羊肉、牛肉、狗肉等。(2)眩晕重者,应安静卧床休息,防止摔倒。4.阳闭证 (1)病情凶险,应严密观察面红、身热、躁扰不宁、肢凉等病情变化,若有频繁呃逆、 抽搐、呕血及戴阳证出现,应及时报告医师并配合抢救。 (2)神昏高热时可用宣通擦剂擦治,遵医嘱针刺人中、百会或三棱针点刺十二井穴放 血,以泄热开窍。 (3)口噤不开者,应用开口器,启开上下齿,加牙垫,以免咬伤舌头。5.脱证 (1)元气败脱重危阶段,应积极进行中西医综合措施抢救。中药可用红人参、附子煎 汤鼻饲或参附注射液、生脉注射液静脉点滴,以回阳固脱。 (2)密切观察病情,做好相关记录, (3)口张不合用湿纱布覆盖口部,保持湿润。 (4)四肢厥冷者,适当给予热水袋保暖。(5)可遵医嘱艾灸神阙、气海、关元等穴 20 分钟,有助于回阳固脱。四、健康指导 1.保持心情舒畅,避免因恼怒、情志过激而使疾病再度复发。 2.生活起居有常,避免过劳,适当休息。随天气变化增减衣被,注意保暖。3.饮食以清淡、易消化食物为宜,多吃新鲜蔬菜、水果及豆制品,不宜过饱,忌食辛 辣、刺激之品,戒烟酒。4.保持大便通畅,经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果,以润肠通便。 5.积极治疗原发病,按时服药,注意血压的变化,定期到医院复查。6.根据自身的情况,适当参加锻炼,加强肢体功能活动。
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