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肱骨干骨折诊疗常规 2013-04-02 本文行家:飞翔的泪【病情评估】1. 体格检查:接诊医师及时完成体格检查,重点注意肱骨干畸形情况,前臂及各手指感觉血运情况,注意是否存在垂腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失,注意皮肤软组织损伤情况,同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学检查: X 线检查:及时拍摄上臂正侧位 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀疑有神经损伤的患者,可进行肌电图检查。3.化验及辅助检查:行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功,传染病【病情评估】1. 体格检查:接诊医师及时完成体格检查,重点注意肱骨干畸形情况,前臂及各手指感觉血运情况,注意是否存在垂腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失,注意皮肤软组织损伤情况,同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学检查: X 线检查:及时拍摄上臂正侧位 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀疑有神经损伤的患者,可进行肌电图检查。3.化验及辅助检查:行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功,传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透,必要行手术治疗时老年人应加查心脏彩超及肺功能检测。【诊断】1.判断是否有骨折(1)病史:包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。(2)患肢出现局部肿胀,可有短缩、成角畸形,局部压痛剧烈,纵向叩击痛明显,有异常活动及骨擦音,上肢活动受限。合并桡神经损伤时,出现腕下垂、伸拇、伸掌指关节功能丧失等症状。(3)是否有桡神经及血管损伤则有相应表现(出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直、前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失)。(4)X 线可以发现骨折及移位,明确骨折类型。2.判断骨折的类型AO 分类方法,肱骨干骨折可分为三种类型。A 型:简单骨折,A1 螺旋形简单骨折、A2 斜形简单骨折(30)和 A3 横断简单骨折(30)3 种亚型;B 型:楔形骨折,B1 螺旋楔形骨折、B2 弯曲楔形骨折和 B3 碎裂楔形骨折 3 种亚型;C 型:复杂骨折,C1 螺旋复杂骨折、C2 多段复杂骨折及 C3 无规律复杂骨折 3 种亚型。因此肱骨干骨折可分为 3 型、9 个亚型和 27 个组。A1 表示骨折预后较好,C3 预后最差。3.鉴别诊断:是否合并桡神经损伤、是否为病理骨折,是否合并头颅胸腹部损伤。【治疗方案】非手术治疗适应症:中 1/3 骨折复位满意的老龄患者,U 型石膏或者悬垂石膏(2-3 周后改为 Sarmiento 支具);闭合复位可以接受的标准为 2cm 以内的短缩、1/3 以内的侧方移位、20以内的向前成角、30以内的外翻成角、以及 15以内的旋转畸形。手术治疗适应症:保守治疗无法达到或者维持功能复位者;开放性骨折、合并其他部位骨折;多段骨折或者粉碎骨折;骨折不愈合;合并肱动脉桡神经损伤;病理性骨折;合并废用性骨质疏松或者严重的巴金森病者。外固定手术适应症:肱骨严重粉碎性骨折; 骨折伴骨缺损; 严重开放性骨折; 表面皮肤条件差不能切开复位的骨折。1.非手术治疗 肱骨干有较多肌肉包绕,骨折轻度的成角或短缩畸形,不影响外观及功能,故多采取非手术治疗。 (1)上臂悬垂石膏:悬垂石膏适用于肱骨中段短缩移位的斜形骨折及螺旋形骨折。悬垂管型石膏,起于腋窝皱褶,止于掌指关节近端,肘关节屈曲 90,前臂处于中立位。采用悬垂石膏,应每周摄 X 线片,以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。23 周后应改用Sarmiento 支具固定治疗。 (2)U 型接骨夹板:适用于横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折,起维持骨折对位对线的作用以利于骨折愈合。先手法复位骨折,患肢屈肘 90,石膏绷带由内侧腋窝皱褶,向下绕过肘关节至臂外侧,再向上止于肩峰,再以宽绷带缠绕固定并塑形。用颈腕吊带将患肢挂于胸前。 (3)维耳波上肢支持带制动(Velpean dressing):适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨折。患肢置于屈肘 90前臂中立位,将维耳波持带套在前臂及上臂,再将另一宽的颈腕吊带套在前臂及上臂,颈腕吊带从上臂外侧绕肩峰、颈部、再转向腕部制动,使上肢悬于胸前。胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展。 (4)小夹板固定:适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干中部骨折,固定后应随时调节绑扎带的松紧,避免影响伤肢血循环及发生压疮。 (5)肩人字石膏:骨折复位后,为了维持复位后的位置,需要将上肢制动于外展外旋位时,需用肩人字石膏。现已少用或以肩外展支架来替代。 (6)尺骨鹰嘴骨牵引:适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折,或短期内无法进行手术治疗的病人。尺骨鹰嘴骨牵引应注意避免损伤肘内侧的尺神经。 (7)功能支架:Sarmiento 于 1977 年首先应用。是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装置。功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功能支架可应用于骨折早期或伤后 12 周。急性期使用时应注意肢体的肿胀程度,神经血管的状况。功能支架在 4 周内应每周随诊。支架至少应维持 8 周。 2.手术治疗 (1)开放骨折:应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。 (2)合并血管、神经损伤的骨折:应用骨折内固定及神经血管的修复。 (3)漂浮肘:肱骨干中下 1/3 骨折伴有肘关节内骨折时,手法复位及维持复位均比较困难,应行切开复位内固定。 (4)节段型骨折:采用非手术治疗时,易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。 (5)双侧肱骨干骨折:非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。 (6)手法复位不满意的骨折:如螺旋形骨折,骨折端间嵌入软组织,即使骨折对线满意,也会导致不愈合,应行内固定术。 (7)非手术治疗效果不满意:如横断骨折应用悬垂石膏治疗,因过度牵引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者,也应行手术内固定。 (8)多发伤合并肱骨干骨折:非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定,应积极行手术治疗。 (9)病理性骨折:手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验,器械设备,骨折类型,软组织条件及全身状况,选择对病人最有利的方法施术。手术方式选择:手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。 (1)切开复位钢板内固定术:入路选择前外侧入路,后入路(可直接显示桡神经)术中要标记桡神经与钢板的关系;钢板长度要合适,使用加压和桥接技术;(2)闭合复位髓内钉固定术:从肩峰最外侧点起始,向远端延长作纵形皮肤切口,切口以大结节尖为中心,切开三角肌筋膜,触及大结节,注意大三角肌上的切口不要超过 4cm 以免损伤腋神经。肱骨顺行穿针的理想入口在肱骨大结节尖的内侧,肱二头肌沟后方约0.5cm 处。(3)闭合复位外固定架固定:适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。【并发症】切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、关节活动受限、关节僵硬、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修;外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。 【出院标准】骨折功能复位,症状改善,固定牢靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。【康复计划】1.无移位或移位不明显骨折:以夹板或石膏固定 4-6 周,固定后可忍受疼痛近开始锻炼腕关节功能锻练;2.移位明显采用手法复位,小夹板或超关节夹板固定,屈肘 90前臂中立位三角巾悬胸 6-8 周。横断骨折亦可用形石膏,斜形或螺旋形骨折可用悬垂石膏固定 4-8 周,术后 3 天开始腕、肘关节功能锻练,术后 2 周肩关节摆动锻练,术后 3 周肩关节上举锻练,。一般在4 个月内愈合。超过 48 个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过 8 个月骨折线仍清晰认为属于骨不连,建议到医院继续治疗。 3.手术治疗者术后 3 天开始腕、肘关节功能锻练,术后 2 周肩关节摆动锻练,术后 3 周肩关节上举锻练,。一般在 4 个月内愈合。超过 48 个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8 个月骨折线仍清晰认为属于骨不连,建议到医院继续治疗。
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