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病例讨论】腹痛一周,皮肤黏膜下出血 3 天患者资料:男性,34 岁。主诉“腹痛一周,皮肤黏膜下出血 3d”就诊,以躯干、四肢瘀斑为著。自 2013 年 6 月 29日无明显诱因出现腹痛,中下腹为著,呈阵发性绞痛,每次持续 10 余 min,恶心呕吐 2 次,为胃内容物,未见鲜血及咖啡样物,小便涩疼,呈红褐色,无腹泻。急诊血、尿常规和泌尿系 B 超等相关检查,诊断 “泌尿系结石”,给予可乐必妥 0.5g 静点 QD,腹痛好转自行离院。6 月 30 日外院体外激光碎石,对症抗感染(具体用物不详)治疗。7 月 3 日再次出现腹痛,中上腹为著,呈阵发性胀痛,肉眼血尿,恶心欲吐。再次急诊,复查血、尿常规、腹平片检查,仍考虑“泌尿系结石” ,予头孢西丁钠 2.0g 静点 2 次/d、赖氨匹林 0.5g 肌注对症治疗,腹胀痛较前好转。离院后无意中发现躯干、四肢多处瘀斑。7 月 5 日第 3 次复诊,以“腹痛一周,皮肤黏膜下出血 3d”收入抢救室。入院时仍有腹部胀痛,血尿,躯干、四肢多处瘀斑,乏力,纳差,无恶心呕吐及泛酸烧心,未排黑便。既往体健,无服药、烟酒嗜好、吸毒史。无手术史及输血史,否认冶游史。入院查体:T 36.5、RR 20 次/min 、HR 111 次/min、BP 145/82 mmHg。神清、精神可,颜面潮红,唇轻度苍白。躯干及四肢皮肤黏膜多处瘀斑,直径约 46cm,未见黄染,睑结膜轻度苍白,巩膜无黄染。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率 111 次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见肠型及蠕动波,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征(-),肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,左肾区叩击痛(+),肠鸣音正常,45 次/min。双下肢无浮肿。神经系统查体(-)。请大家根据以上信息讨论:1.该患者最可能的诊断是什么?有何依据? 2.还需要完善哪些检查?3.您会如何安排治疗? 答案公布:诊疗分析:胡乐住院医师:患者年轻男性,既往体健,以“腹痛一周,皮肤黏膜下出血 3d”入院,伴恶心呕吐,左肾区叩击痛(+),尿常规及腹部 B 超提示泌尿系结石,考虑腹痛与泌尿系结石有关,虽行体外激光碎石,但疗效不确切,还需与急性阑尾炎、腹膜炎、急性胆囊炎及肠梗阻等外科急腹症相鉴别。需复查血常规、尿常规和腹部 B 超。检查资料:血常规(6 月 29 日):WBC 12.50109L-1,NE 59%,LY 30.3%,HGB l74g/L,PLT 276109L-1;血常规 (7 月 5 日):WBC 11.8109L-1,NE 71.4%,LY 17.60%,HGB 96 g/L,PLT 270109L-1;尿常规 (6 月 29 日):红细胞计数 1484.74 个/L,红细胞(高倍视野) 267.2 HPF,尿红细胞250 个/L,其他(-);尿常规(7 月 5 日):红细胞计数 7426.7 个/L,红细胞( 高倍视野) 1336.8 HPF,尿红细胞 250 个/L,其他(-);腹部 B 超(7 月 5 日) :左肾轻度积液、左输尿管轻度扩张。提示:患者腹痛、血尿可能与泌尿系结石有关,但躯干、四肢多处瘀斑原因未明。患者进行性血色素下降,提示活动后出血,病灶尚待明确。刘红栓主治医师:患者腹痛伴血尿一周,3d 前发现躯干及四肢瘀斑,腹痛与皮肤黏膜下出血是否存在联系?应该与急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等疾病相鉴别。根据病历资料和人院检查,前二者可排除。腹型过敏性紫癜除皮肤紫癜外,还可见一系列消化道症状和体征,如恶心、呕吐、腹泻和消化道出血等,以腹痛表现最为突出,多位于脐周、下腹或全腹,常为阵发性绞痛。由于部分患者在皮疹出现之前往往以消化道症状先发,易误诊。需完善胃镜检查。检查资料:胃镜(7 月 6 日) :贲门炎、非萎缩性胃炎,幽门螺旋杆菌检测(-)。提示:结合血小板计数及胃镜检查,可排除腹型过敏性紫癜。能否用同一致病因素解释腹痛、血尿和瘀斑?患者血色素明显降低,考虑活动性出血,是否与尿血、全身瘀斑有关尚待明确。张达主治医师:患者诊断“泌尿系结石 ”后曾进行“碎石、抗感染、镇痛、补液”等治疗,腹痛症状虽有缓解,但躯干、四肢出现多处瘀斑,瘀斑是否与应用镇痛、抗生素等药物导致的急性肝损伤有关?急性药物性肝病可出现腹痛、恶心呕吐、厌食、黄疸、肝肿大等,重症患者凝血机制异常,可出现皮肤瘀斑、消化道出血。该患者无黄疸和肝肿大,但排除急性药物性肝损伤,仍需完善生化全项、凝血四项、D 一二聚体、粪便常规+潜血等相关检查。检查资料:生化全项(7 月 5 日) :ALB 32.2 g/L,AST 28 U/L,ALT 25 U/L,TBIL 11.72 mol/L,BUN 088 mmol/L, CREA 94.30 mol/L,Na+ 133.9 mmol/L,K+ 3.9 mmol/L,GLU 6.80 mmol/L;凝血(7月 5 日) :PT100s,INR10, APTT 149.6 s,FBG 429.2 mg/dL;D-Dimer :2.02 mg/L(正常值0.55 mg/L);粪便常规+ 潜血(7 月 6 日):棕稀便,未见红、白细胞,潜血(+)。提示:患者肝功能正常,除外急性药物性肝病。考虑血尿、全身瘀斑与凝血功能异常有关,其病因尚待明确。唐子人副主任医师:综合上面几位医师的讨论,患者以腹痛伴血尿起病,继而出现躯干、四肢多处皮肤黏膜下出血,是否同一种致病因素导致?对于年轻患者,1 周病程,PT、APTT 均明显延长,PT 延长更为显著,考虑外源性凝血机制异常。患者发病以来无发热、“三痛” 、“三红”表现,无肾脏损害,可排除流行性出血热。平素无轻伤后出血不止,无关节肿痛或畸形,无家族史,可排除血友病等遗传病。需进一步追问病史,有无“不洁饮食”或“ 服毒” 史。考虑药物中毒,完善血清毒物检测。资料提供:追问病史,患者曾于 6 月 28 日晚在路边小摊食用“烤羊肉串”。提示:是否药物中毒?何新华主任医师:结合病史及现有辅助检查,患者曾食用小摊“烤羊肉串” ,考虑急性食物或毒物中毒可能性大。需排除毒蕈中毒,毒蕈中毒初期可表现腹痛腹泻、恶心呕吐等肠胃炎表现,进而可有 l2d 假愈期,此时患者多无症状,或仅感轻微乏力不思饮食等,实际上内脏损害已经开始,尤以肝脏的损害最为严重,可有凝血功能异常、出血倾向、黄疸、转氨酶升高、肝肿大等表现。其次排除重金属中毒,如铅中毒亦可引起腹痛、贫血等类似临床症状。第三,抗凝血类杀鼠剂中毒也可有广泛多脏器出血、腹痛、恶心呕吐、纳差等症状。对症治疗的同时,等待血清毒物检测结果。检查资料:血清毒物检测:溴敌隆,数值 457 ng/mL。提示:溴敌隆中毒李春盛主任医师:患者年轻男性,以“腹痛一周,皮肤黏膜下出血 3 天” 就诊。历经周折,确诊溴敌隆中毒。患者首诊及第二次复诊均以腹痛、血尿为主要临床表现,这给本病的诊断和治疗带来一定难度和欺骗性。患者急性起病,以腹痛和出血为主要临床表现,腹痛和出血能否用同一种疾病解释,能否及时针对原发病治疗,是救治的关键。考虑患者有食用“烤羊肉串” 史,肝、肾功能未见异常,凝血功能却明显异常,应考虑外源性抗凝血类物质入血导致腹痛、出血的可能,应以维生素 K1 实验性治疗,输新鲜冰冻血浆、补液等对症治疗,及时完善血清毒物检测。病因明确后,继续维生素 K1 和新鲜冰冻血浆治疗,患者腹痛及出血症状迅速缓解,凝血功能迅速改善。需要强调:溴敌隆半衰期长,具有脂溶性、蓄积性,不易消除,维生素 Kl 应持续使用 23 个月。提示:最终诊断泌尿系结石并溴敌隆中毒。2013 年 7 月 9 日病情稳定后转本院职业病科行针对性治疗。讨论本患者多次就诊,均以“泌尿系结石 ”为诊断,但无法解释全身多发瘀斑、消化道出血等症状;患者曾应用抗感染、止痛药物,但无黄疸、肝酶变化,排除急性药物性肝损伤;患者既往体健,无血友病病史或家族遗传史,排除先天性疾病;经反复追问病史,患者 1 周前在路边小摊食用“烤羊肉串” ,是否药物中毒?通过血清毒物检测最终诊断“溴敌隆中毒 ”。溴敌隆(bromadiolone)属双香豆素类抗凝血类杀鼠剂,价格低廉、灭鼠效果好,是我国目前常用的灭鼠剂之一。溴敌隆中毒后除可出现腹痛、恶心呕吐、纳差、乏力等症状外,主要表现为皮肤、黏膜、内脏等广泛多脏器出血,严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。此类灭鼠药主要通过干扰肝脏对维生素 K 的利用,导致凝血因子合成障碍,其分解产物又能严重破坏毛细血管内皮,引起内脏及皮下出血。实验室检查可见凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT) 延长,肝功能、血小板计数正常。维生素 Kl 是此类中毒特效药物。严重出血者还可输新鲜血液、新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物,以迅速止血。本例在未确诊之前,针对性使用维生素 K1 治疗,诊断明确后继续维持并辅以新鲜冰冻血浆,达到止血目的。杀鼠剂中毒发病隐匿,仅有少数患者有明确杀鼠剂接触史,容易延误诊断。近期有报道一些不法商贩用老鼠肉假冒羊肉烤制后贩卖,而鼠肉常来源于鼠药中毒而亡的老鼠。患者曾在路边小摊食用“烤羊肉串” ,最终诊断溴敌隆中毒,因此推测患者服用鼠药中毒的鼠肉导致二次中毒。通过本病诊疗,启示如下:疾病表象复杂,只有透过复杂现象,才能找到根源;医患配合,积极提供病史,将缩短确诊时间;杜绝不良不法商贩,提高食品安全意识,方能预防和减少疾病发生。
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