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毕 业 论 文题 目_完 成 人_班 级_学 制_专 业_指导教师_完成日期_2冠心病 1 例讨论【关键词】:冠心病、临床症状、治疗、预防一、临床病例概要1、病例:主诉:发作性胸痛 2 年,双下肢水肿伴气促半年,喘憋 1 天。现病史:患者自诉 2 年前因劳累时突发胸痛,为持续性的剧烈刀割样剧痛,尤以心前区为甚,可放射到左肩及颈部。伴大汗淋漓。无抽搐及意识障碍等不适症状。遂于当地医院(具体不详)就诊,以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗(具体诊疗计划及用药情况不详)2 周后,以上症状好转出院。此后间断发作胸痛,多与劳累,饱餐有关,休息 5 分钟左右可自行缓解,未予以药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力,呼气性呼吸困难,尤以活动后加剧,夜尿 23 次,于家中自服抗生素(具体药名不详),症状似有减轻。近期气短逐渐加重,夜间时有不能平卧。1 天前夜间突发喘憋,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰,自觉难忍,遂平车送往我院急诊部就诊。急诊查体:BP140/75mmHg、R22 次/分,P102 次/分,双眼睑浮肿,球结膜水肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量干湿性啰音,心尖部可闻及舒张期奔马律,肝肋下 3cm,质中,有轻压痛,双下肢可凹性水肿。疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。自起病以来,无发热及胸痛,畏寒、呕吐等不适,精神食纳欠佳,尿量少,大便正常。既往史:否认糖尿病史、高血压病史,无外伤史、手术史、输血史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,否认药食过敏史,预防接种史不详。无慢性咳嗽,咯血史,无肺结核接触史。个人史:出生本地,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史,吸烟史 50 年余,20 支/日,无酗酒及冶游性病史。婚育史:25 岁结婚,育有 2 男 3 女.妻子,儿女均体健。家族史:未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。体格检查:T37.0C、P 102 次/分、R22 次/分、BP140/75mmhg;神志清楚,发育正常,慢性病容,半卧位;全身皮肤湿冷,无黄染;无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结均未触及;头颅无畸形,双眼睑浮肿,球结膜水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇色红润无发绀,舌苔薄白,双侧颈3部对称,无颈项强直,颈静脉无怒张,气管居中,腹式呼吸为主,呼吸节律规整。叩诊呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度 3cm。双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约 1cm。心尖部无震颤,摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm)2.5 I 32.5 II 43 IV 7V 7.5注:锁骨中线距前正中线 11cm。心率 P102 次/分,律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音,无心包摩擦音。脉率 P102 次/分。无毛细血管搏动和枪击音。腹部触诊:腹软,剑突下无压痛,无反跳痛,肝肋下 3cm,质中,有轻压痛,脾肋下未触及。移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。肛门及生殖器正常.下肢有可凹性水肿.神经系统:生理反射存在,未引出病理反射。2010-7-5 本院血常规:WBC7.8x109/L,HB121g/L,PLT190x109/L2010-7-5 本院尿常规:阴性2010-7-5 本院空腹血糖:6.4mmol/L,ALB35.1/L Cr177mmol/L 二、初步诊断冠心病陈旧性前壁心肌梗死心脏扩大心力衰竭三、冠心病定义及临床症状讨论41、冠心病的定义:冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上,在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块,称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄,使血流受阻,导致心脏缺血,产生心绞痛。2、冠心病的临床症状: 临 床 分 为 隐 匿 型 、 心 绞 痛 型 、 心 肌 梗 死 型 、 心 力 衰 竭 型 ( 缺 血 性 心 肌 病 ) 、 猝 死 型五 个 类 型 。 其 中 最 常 见 的 是 心 绞 痛 型 , 最 严 重 的 是 心 肌 梗 死 和 猝 死 两 种 类 型 。 心 绞 痛 是 一 组 由 于 急 性 暂 时 性 心 肌 缺 血 、 缺 氧 所 起 的 症 候 群 : ( 1) 胸 部 压 迫 窒 息 感 、 闷 胀 感 、 剧 烈 的 烧 灼 样 疼 痛 , 一 般 疼 痛 持 续 1-5 分 钟 , 偶有 长 达 15 分 钟 , 可 自 行 缓 解 ; ( 2) 疼 痛 常 放 射 至 左 肩 、 左 臂 前 内 侧 直 至 小 指 与 无 名 指 ; ( 3) 疼 痛 在 心 脏 负 担 加 重 ( 例 如 体 力 活 动 增 加 、 过 度 的 精 神 刺 激 和 受 寒 ) 时 出 现 ,在 休 息 或 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 数 分 钟 后 即 可 消 失 ; ( 4) 疼 痛 发 作 时 , 可 伴 有 ( 也 可 不 伴 有 ) 虚 脱 、 出 汗 、 呼 吸 短 促 、 忧 虑 、 心 悸 、恶 心 或 头 晕 症 状 。 心 肌 梗 塞 是 冠 心 病 的 危 急 症 候 , 通 常 多 有 心 绞 痛 发 作 频 繁 和 加 重 作 为 基 础 , 也有 无 心 绞 痛 史 而 突 发 心 肌 梗 塞 的 病 例 ( 此 种 情 况 最 危 险 , 常 因 没 有 防 备 而 造 成 猝 死 )。 心 肌 梗 塞 的 表 现 为 : ( 1) 突 发 时 胸 骨 后 或 心 前 区 剧 痛 , 向 左 肩 、 左 臂 或 他 处 放 射 , 且 疼 痛 持 续 半 小 时以 上 , 经 休 息 和 含 服 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解 ; ( 2) 呼 吸 短 促 、 头 晕 、 恶 心 、 多 汗 、 脉 搏 细 微 ; ( 3) 皮 肤 湿 冷 、 灰 白 、 重 病 病 容 ; ( 4) 大 约 十 分 之 一 的 病 人 的 唯 一 表 现 是 晕 厥 或 休 克 。由病史概要可知: 患者陶海,老年男性,70 岁,发作性胸痛 2 年;据相关文献可知:当 一 位 60 岁 的 男 性 患 者 出 现 典 型 的 心 绞 痛 症 状 时 , 他 被 确 诊 为 冠 心 病 的 概 率 是94%; 其 双下肢水肿伴气促半年,喘憋 1 天入院,近期气短逐渐加重,夜间时有不能平卧可知其有心力衰竭出现1 天前夜间突发喘憋,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰可知其出现急性左心衰。查体知:BP140/75mmhg,R22 次/分,P102 次/分,神志清楚,慢性病容,双眼睑浮肿,球结膜水肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量干湿性啰音,5心界向左下扩大,心尖部可闻及舒张期奔马律,肝肋下 3cm,质中,有轻压痛,双下肢可凹性水肿。血常规:HB121g/L,空腹血糖:6.4mmol/L,ALB35.1/L Cr177mmol/L。综合知:其陈旧性前壁心肌梗死。四、临床治疗1、临床治疗:急救措施:休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状,要立即休息,同时要舌下含化一片硝酸甘油,一般经休息或含化硝酸甘油,通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸,但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解,可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛,无论药物能否缓解,均需尽快到医院去就医,因为初次发生心绞痛,有发生心肌梗塞的危险性。药 物 治 疗 :硝 酸 酯 类 , 如 硝 酸 甘 油 , 消 心 痛 , 欣 康 , 长 效 心 痛 治 。 他 汀 类 降 血 脂 药 , 如 立 普 妥 , 舒 降 之 , 洛 伐 他 丁 , 可 延 缓 或 阻 止 动 脉 硬 化 进 展 。 抗 血 小 板 制 剂 , 阿 司 匹 林 每 日 100-300mg, 终 生 服 用 。 过 敏 时 可 服 用 抵 克 立 得 或 波立 维 。 - 受 体 阻 滞 剂 , 常 用 的 有 倍 他 乐 克 , 阿 替 乐 尔 , 康 可 。 钙通道阻滞剂,冠状动脉痉挛的病人首选,如合心爽,拜心同。手 术 治 疗 : (冠状动脉搭桥术) 冠 状 动 脉 搭 桥 术 是 从 患 者 自 身 其 他 部 位 取 一 段 血 管 , 然 后 将 其 分 别 接 在 狭 窄 或堵 塞 了 的 冠 状 动 脉 的 两 端 , 使 血 流 可 以 通 过 “桥 ”绕 道 而 行 , 从 而 使 缺 血 的 心 肌 得 到氧 供 , 而 缓 解 心 肌 缺 血 的 症 状 。 这一手术属心脏外科手术,创伤较大,但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者(左主干病变,慢性闭塞性病变,糖尿病多支血管病变) 。介 入 治 疗 (经皮冠状动脉介入治疗(PCI):支架术) 介 入 治 疗 不 是 外 科 手 术 而 一 种 心 脏 导 管 技 术 , 具 体 来 讲 是 通 过 大 腿 根 部 的 股 动脉 或 手 腕 上 的 桡 动 脉 , 经 过 血 管 穿 刺 把 支 架 或 其 它 器 械 放 入 冠 状 动 脉 里 面 , 达 到 解除 冠 状 动 脉 狭 窄 的 目 的 。 6介入治疗的创伤小,效果确切,风险小(1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为 15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效,一般人群再狭窄率 3%,糖尿病/复杂病变约为 10%,其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。 其 他 治 疗运 动 锻 炼 疗 法 谨 慎 安 排 进 度 适 宜 的 运 动 锻 炼 有 助 于 促 进 侧 支 循 环 的 发 展 , 提高 体 力 活 动 的 耐 受 量 而 改 善 症 状 。五 、 临 床 意 义通 过 对 冠 心 病 的 了 解 , 我 们 要 高 度 警 惕 冠 心 病 的 发 生 并 知 道 冠 心 病 的 预 防 方 法 ,注 意 冠 心 病 的 高 发 人 群 , 预 防 冠 心 病 从 日 常 生 活 做 起 。 ( 1) 起 居 有 常 。 早 睡 早 起 , 避 免 熬 夜 工 作 , 临 睡 前 不 看 紧 张 、 恐 怖 的 小 说 和 电 视 。 ( 2) 身 心 愉 快 。 忌 暴 怒 、 惊 恐 、 过 度 思 虎 以 及 过 喜 。 ( 3) 控 制 饮 食 。 饮 食 且 清 淡 , 易 消 化 , 少 食 油 腻 、 脂 肪 、 糖 类 。 要 用 足 够 的 蔬 菜 和 水 果 , 少 食 多 餐 , 晚 餐 量 少 , 为 宜 喝 浓 茶 、 咖 啡 。 ( 4) 戒 烟 少 酒 。 吸 烟 是 造 成 心 肌 硬 塞 、 中 风 的 重 要 因 素 , 应 绝 对 戒 烟 。 少 量 饮 啤 酒 、 黄 酒 、 葡 萄 酒 等 低 度 酒 可 促 进 血 脉 流 通 , 气 血 调 和 , 但 不 能 喝 烈 性 酒 。 ( 5) 劳 逸 结 合 。 避 免 过 重 体 力 劳 动 或 突 然 用 力
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