转账付款委托书太平财产保险有限公司深圳分公司：兹本人（被保险人或受益人） 在贵司投保的保险，保险单号码： ，于 年 月 日因 产生了相关的医疗费用，由于治疗时的医疗费用 已由 代为垫付，现本人委托 前往贵公司办理保险索赔事宜，并将赔款中的医疗费用转入以下银行账号：收款人或收款单位名称：开户行：帐号（或卡号）：委托人（被保险人或受益人）声明：1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签，由填写人承担相应的法律责任，与贵公司无关；2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付的义务，如由此产生的任何经济损失或法律责任，与贵公司无关；3、如因本人提供的账号错误，而导致保险金错误转入他人账户，所造成的一切损失，均与贵公司无关。委托人（被保险人或受益人）签字：委托人身份证号：投保单位（签章）：联系电话：受托人声明：1、 本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托 书为委托人的本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担，与 贵公司无关；2、 本人/单位签字/盖章为据，如有虚假，本人/单位承担一切相关法律责任，与贵公司无关。受托人（签字/盖章）：业务员签字： 经营单位负责人签字：