慢性心衰的器械治疗,杭州市第一人民医院 凌峰,一个心衰患者心脏大小的演变史,术前,术后一个月,术后三个月,是什么样的治疗方法使得心脏发生如此大的变化?,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,慢性心力衰竭 CHF 是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 是一种进行性疾病 ， 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self perpetuating）。,心衰是什么？,结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变 - 肺病 - 高血压 - 持续性心律失常,心室充盈Ventricular Filling,心室射血Ejection,病因,影响,正常心脏的激动顺序,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，产生不同步，导致心脏工作效率下降。,衰竭心脏的激动顺序,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 : 0.9 %估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0%中国北方 1.4% 中国南方 0.5%城市人口 1.1% 农村人口 0.8%,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,慢性心力衰竭非药物治疗,呼吸机正压通气 ICU主动脉内气囊反搏体外反搏连续性血液净化技术 肾科干细胞移植左室辅助装置和心脏移植 外科CRT 心脏再同步治疗ICD 植入式复律除颤器,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心脏猝死临床研究,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议,ICD 一类治疗建议 （一级预防）,心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于35% . EF值35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,小结,SCD-HeFT试验表明ICD有效降低心衰患者的死亡率从最新的指南可以看到，心衰患者属于ICD一类适应症范畴，不管缺血性心肌病，或者非缺血性心肌病，只要EF值低，即为心脏性猝死高危人群，ICD治疗是科学合理且必要的。,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,了解心脏不同步,什么情况造成心脏不同步？各种心肌疾病 - 非缺血性心肌病 - 缺血性心肌病不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血减少使心功能进一步恶化,房室非同步,室间非同步,室内非同步,CRT心脏再同步治疗,CRT-P,CRT-D,(Cardiac Resynchronization Therapy),起搏治疗心衰示意图,CRT的治疗机制,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,改善室内同步 二尖瓣返流减少,Lead V3,QRS=160 ms,QRS=120 ms,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正，但是有些患者QRS宽度变化不明显，依然可以改善CHF状态,改善室内/间同步,CRT临床效益,心功能增加EF值减少二尖瓣返流 收缩早期和功能性增加左室充盈时间减少等容收缩时间增加 dP/dt（等容收缩期左心室内压力上升速率 ）逆转左室重构减少左心室收缩末期容积减少左心室舒张末期容积临床参数提高生活质量增加六分钟步行时间改善 NYHA 功能级别降低死亡率,CRT治疗临床试验进展,最新的临床研究: REVERSE、MADIT-CRT,COMPANION结果,对于中度至重度左室功能不全，NYHA III 或IV级，QRS波增宽，且给予理想药物治疗的患者：主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003; CRT可以降低24%，P=0.059。,CARE-HF结果,CRT治疗与单纯药物治疗相比降低全因死亡率达36%显著改善心衰症状和心功能，并提高生活质量,REVERSE结果,针对无症状或轻度心功能不全患者的CRT治疗,可改善心力衰竭临床症状,抑制心室重塑,改善心功能,延缓心功能不全发展进程。肯定了CRT在轻中度心功能不全患者的疗效！,MADIT-CRT结果,联合CRT治疗可降低心衰风险达41%，尤其是QRS时限150ms的亚组患者。而且，CRT可显著降低左室容量、改善射血分数。研究提示：对于无明显心衰症状，但射血分数低下，QRS时限延长的患者而言，ICD基础上联系CRT治疗可降低心力衰竭风险。,CRT-D进一步降低心衰死亡率,HF死亡率,心脏猝死,CRT,ICD,CRT+ICD进一步降低高危患者的死亡率,适应证:CRT适应证 ICD适应证,心衰泵衰竭心脏 再同步治疗,恶性室性心律失常 除颤治疗,心衰双重危险 一套解决方案,2008年心脏节律异常装置治疗指南,对于CRT/CRTD的指南描述如下： I类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） IIa类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 2.最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,2009年中国心脏再同步治疗的建议,类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHAIII 级或IV 级 LVEF35% 窦性心律 QRS120ms,2009年中国心脏再同步治疗的建议,IIa 类适应证1、慢性心房颤动患者，合乎 I 类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）2、左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上,2009年中国心脏再同步治疗的建议,a 类适应证3、左心室射血分数35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上 4、充分药物治疗后NYHA分级II级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms,小结,1、CRT治疗心力衰竭是心脏病领域近年来最令人瞩目的进展。 2、在符合适应证的心衰患者中，CRT应当与ACEI、受体阻滞剂、利尿剂一样成为一线治疗、常规治疗。 3、目前国内专家认为：符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入带有除颤功能的CRT-D。,结语,药物是基石 器械是辅助 病人参与是治疗关键 心脏移植是最后手段,谢谢！,